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1、关注老年心血管病的合理用药内容提要一、要根据老年人药代动力学特点指导临床合理用药二、要了解心血管药物的特性,注意药物之间的相互作用三、要遵循循证医学证据,同时根据老年生理特点强调用药个体化四、要加强对患者的健康宣教和沟通,提高服药依从性减少盲目性一、要根据老年人药代动力学特点指导临床合理用药1、药物的吸收减少老年人胃肠功能的衰退,胃酸分泌减少,使得胃液pH值升高,药片崩解延缓,加之胃黏膜和肌肉萎缩,导致胃动力和排空减慢使药物吸收减少。2、药物分布的变化由于老年人血浆白蛋白减少,药物在体内呈蛋白结合型成分减少,而有药理活性的游离型成分增加,使药物的作用增强,易出现毒副作用。因而老
2、年人用药剂量应低于青壮年人,一般60~80岁为成人量的4/5,80岁为成人量的1/2。3、药物代谢降低肝脏是药物代谢的主要器官,老年人因肝脏退行性改变,肝细胞减少,肝脏相关酶的活性降低,肝血流减少,使药物代谢减慢,半衰期延长,血药浓度升高,药物毒副作用的发生率增多。4、药物的排泄减少大多数药物及其代谢产物均经肾脏排泄,而老年人肾单位的数量、肾小球表面积及肾小管的长度均随增龄减少。65岁以上其肾血流量仅为年轻时的40%~50%,由此导致肾小球滤过率下降,经肾脏排泄的药物易在体内蓄积产生不良反应或中毒。5、对大多数药物的敏感性增强对肝肾功能有损害的药物、消化道作用药物或联合应用药物
3、的耐受性明显下降。6、用药依从性下降随年龄增长,个体差异增大。7、常用药物之间的相互作用及其不良反应增多临床医师要根据老年人药代动力学特点,结合病情,合理选择药物种类和剂量。二、要了解心血管药物的特性,注意药物之间的相互作用老年患者常多系统疾病并存,所需治疗药物也相对较多。临床上常遇到患者同时患有高血压,冠心病、慢性肾功能不全、脑血管病、糖尿病及其他感染情况等,需要同时服用几种甚至十几种以上药物。研究报道,同时应用5种药物者,相互作用发生率5%,其不良反应的发生率18.6%。20%以上的药物不良反应与药物相互作用有关。因此,必须注意药物之间的相互作用和影响。1、协同作用如β受体
4、阻滞剂与硝酸酯类可加强抗心绞痛作用,合用时两药须减量,以免血压过低;与普罗帕酮、胺碘酮、地高辛、奎尼丁其中一种药物联合使用可提高抗心律失常效果,但同时也增加毒副作用,须各自减量;与维拉帕米和地尔硫卓一起使用时负性肌力及负性传导作用相加,可导致低血压、心动过缓,甚至心脏骤停;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与其他血管扩张剂和利尿剂一起使用时,可能会导致低血压;经肾排泄的β受体阻滞剂(阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔)与抗心律失常药一起使用时,可提高后者血药浓度,易发生毒副作用;与保钾利尿剂一起使用易引起高血钾;因此,有协同作用的药物联合应用须注意减小应用剂量,密切观察各药物的毒副作
5、用。2、拮抗作用苯巴比妥是许多β受体阻滞剂代谢酶的诱导剂,可促进β受体阻滞剂的代谢,因而可降低其疗效;与非甾醇类抗炎药如消炎痛等使用可降低β受体阻滞剂的降压作用;氨茶碱通过对磷酸二酯酶的抑制,可使环磷酶腺苷增加,与β受体阻滞剂联合应用可导致拮抗作用。因此用药时应该注意药物与机体之间相互关系和药物之间相互作用,使药物的药理作用能转变为治疗作用,并密切观察用药后患者的反应。三、要遵循循证医学证据,同时根据老年生理特点强调用药个体化许多心血管疾病治疗指南也开始对老年人的治疗标准有了明确的规定。如：我国高血压指南将高龄老年人的收缩压正常值定为150mmHg,高于其他年龄组;在应用华法林
6、抗凝治疗中,老年人国际标准化比值(INR)的目标值较年轻人低。2001年(ACC/AHA/ESC)心房颤动指南建议,对于年龄>75岁,没有明显出血禁忌证的患者进行抗凝治疗时,INR的控制范围为1.6~2.5。但是，老年人个体差异很大,体力和健康状况不相同,治疗过程中,必须根据老年人生理特点遵循个体化原则，制定个体化治疗方案以及严密观察药物治疗效果非常重要。如：老年人抗凝药物华法林的应用,我们认为将INR指标控制在2.0左右最为安全有效;老年人心脏中的β受体数量下降及敏感性降低,单纯应用β受体阻滞剂作降压治疗,只有1/3的患者血压控制在正常水平。如高血压合并糖尿病在老年心血管疾病
7、中多见,治疗首选ACEI与钙离子拮抗剂(CCB)合用,有利于改善血管内皮功能,减少内皮素-1(ET-1)的合成和分泌,并抑制其缩血管作用,同时,ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻,减轻踝部水肿,在降低蛋白尿、保护肾功能方面也优于单用。老年人个体化用药,通常根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年患者应从最小剂量开始,采取阶梯递增剂量。如>70岁患者从常用成人剂量的1/4开始,>80岁患者从更小剂量开始等。在有条件的医院应积极开展血药浓度监测,以便更
