抗菌药物临床应用监测方案

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1、表1－1住院病人抗菌药物使用情况调查表年月日至年月日病历号：_________________SUMA:SUMB填表人：填表日期：1基本情况性别：男女年龄：____岁入院时间出院时间2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史青头孢β_酰胺酶抑制剂氨四大喹磺胺其他4科别内外妇儿骨五官科口腔NICUICU其他5用药目的£治疗感染有(诊断)无△预防未用药6围手术期用药时间手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ术前用药时间≤2h＞2h未用术中追加有/无手术持续时间术后停药时间≤24h＞24h≤48h＞48h3～7天＞7天7

2、用药情况治疗在£P预防在△P通用名用法用量用药频数总用量起止时间（年月日）£△£△£△£△£△£△£△累计使用抗菌药种_____天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做10治疗用药后体温：℃白血球：ALT:AST:BUN:Cr:病原学检测：做(检出/未检出)未做药敏试验：做(相符/不相符)未做11抗感染治疗结果治愈好转无效死亡继发（医院）感染有/无12合理

3、性评价(自评)合理○不合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○◇术后）○◇发生ADR处治◇频繁换药◇禁忌证13合理性评价(专家意见)合理○不合理◇○◇适应证　○◇病原学检测○◇药敏试验○◇药物选择○◇用法用量○◇用药途径○◇治疗用药疗程　　○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（○◇术前/○◇术中/○

4、◇术后）○◇发生ADR处置◇频繁换药◇禁忌证14备注10说明一、用抗生素的每位病人都需要建立此档案。二、表1－1填写说明：表头：年月日至年月日：病人入院时间与出院时间SUMA:SUMB该医生所管的病人中使用抗生素的病人数量:该医生所管的所有病人数1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄。2、诊断：填写本次住院的最后诊断。3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。4、科别：指该患者所属科室。表1-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤

5、等。5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断

6、（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、围手术期用药　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手术名称：本次住院所做手术名称切口类别：Ⅰ　指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清洁切口主要为选择性手术）。Ⅱ　指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。　Ⅲ　指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏

7、死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”。术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“√”。术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日）、累计使用抗菌药物种数及天数。8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：

8、指本次住院所用中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用。9、治疗用药前：指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。10、治疗用药后：指“治疗”使用抗菌药物后的一些检查项目。10*体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。11、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复