脾破裂临床路径表单

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1、脾破裂临床路径表单适用对象:第一诊断为脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修补、部分脾切除及脾切除术（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日：8-15天日期住院第1天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□开化验单及B超检查（或CT扫描）□诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗□配血及输血□补液及抗休克治疗□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房并判断是否需要急诊手术，并作术前评估□申请急诊手术并开手术医嘱□完成住院病历、首次病程记录、上级医师

2、意见及术前小结□完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等□向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医瞩长期医嘱：□脾脏损伤护理常规□一级护理□禁食□其他陕嘱临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查□配血及输血□胸片和心电图（视情况）□腹部B超（或腹部CT）□深静脉置管□腹腔穿刺或腹腔灌洗□扩容、补液□心电、血压、血氧饱和度监测□术前医嘱：□1）拟急诊气管内全麻下行剖腹探查、脾切除术□2）备皮□3）术前禁食、禁饮□4）

3、麻醉前用药□5）术前留置胃管和尿管□术中特殊用药□带影像学资料入手术室主要护理工作□入院介绍□入院评估□治疗护理□静脉抽血、配血（必要时）□建立静脉通道，补液、扩容□密切观察患者情况□健康教育□活动指导：限制□饮食指导：禁食□疾病知识指导□用药指导□患者相关检查配合的指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第1天（手术日）住院第2-3天（术后第1-2天）术前与术中术后主要诊疗工作□陪送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手

4、术情况□监测生命体征□保持腹腔引流管通畅引流□术后切除脾脏标本送病理学检查□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状，视引流情况拔除引流管及尿管□观察手术伤口□分析实验室检验结果□维持水电解质平衡□住院医师完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱：□脾脏损伤护理常规□一级护理□禁食临时医嘱：□术前0.5小时开始滴抗菌药物□术中冰冻检查长期医嘱：□按剖腹探查、脾切除术后常规护理□一级护理□禁食□心电监护□常规雾化吸入Bid□胃管接负压瓶吸引并记量（根据手术情况决定）□尿管接尿袋□腹腔引流管接负压吸引并记量□记录24小时岀入总量□化痰药、制酸剂（必要时）□

5、抗菌药物临时医嘱：□吸氧□急查血常规和血生化□补液治疗□使用止血药□使用血管活性药物（必要时）长期医嘱：□医嘱同左临时医嘱：□葡萄糖液和盐水液体支持治疗□肠外营养支持（根据患者和手术情况决定）□伤口换药□停心电监护□复查血常规和血生化等检查□无感染证据时停用抗菌药物主要护理工作□术前健康教育□术前禁食、禁饮□指导术前更衣、取下假牙等饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□进行备皮、配血、停留胃管、尿管等术前准备□术前手术物品准备□安排陪送患者入手术室□心理支持□术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动□吸氧（必要时）□禁食、禁饮□密切观察

6、患者病情□疼痛护理、皮肤护理□管道护理及指导□生活护理（一级护理）□记录24小时岀入量□营养支持护理□用药指导□静脉抽血（遵医嘱）□心理支持□体位：协助改变体位、协助取斜坡卧位□密切观察患者情况□疼痛护理□管道护理□生活护理（一级护理）□皮肤护理□记录24小时岀入量□饮食：禁食、禁饮□营养支持护理（遵医嘱）□用药指导□心理支持（患者及家属）□康复指导（运动指导）□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-6天（术后第3-5天）住院第7天（术后第6天）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化

7、□引流量减少后拔除引流管□拔除深静脉置管□住院医师完成常规病程记录□伤口换药□拔除胃管（视情况）□拔除尿管（视情况）□上级医师查房□观察有无手术并发症和切口愈合不良情况□观察腹部情况□住院医师完成常规病程记录□上级医师查房□伤口拆线□明确是否符合出院标准□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等□出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：□二级护理□流质或半流饮食临时医嘱：□减少营养支持或液体支持□伤口换药□拔胃管、尿管和引流管长期

8、医嘱：□半流质饮食临时医嘱：□换药□血常规、血液生化、肝功能组合（出院前）□必要时行腹部B超临时医嘱：□伤口拆线出院医嘱：