基本公共卫生服务慢病管理

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1、随州市疾病预防控制中心胡傲容2012.4基本公共卫生服务疾病预防控制项目（慢性病、老年人、重型精神疾病患者健康管理）主要内容慢性病（高血压糖尿病）65岁以上老年人重型精神疾病管理对象考核指标管理内容与频次内容、存在的问题、解决方法、注意事项项目实施的关键点慢性病患者管理慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容高血压/糖尿病筛查---管理率每年4次随访---规范管理率、控制率每年1次全面健康检查---控制率慢性病患者管理考核指标高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已

2、管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×72.22%×18.8%（2000年人口普查）辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6%=常住人口总数×72.22%×2.6%（2000年人口

3、普查）筛查：发现病人是前提高血压筛查途径：35岁以上首诊测量血压制度建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：（1）父母患高血压；（2）食盐摄入多的人；（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；（4）长期饮酒者；（5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；（6）吸烟、肥胖者。糖尿病筛查途径：65岁以上老年人体检测空腹血糖建立居民健康档案高危人群重点检查高危人群：1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。5、平时极度缺少运动。6、空腹

4、血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。筛查：发现病人是前提如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病制度随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访症状询问体格测量

5、现患及生活方式服药情况干预指导服务流程（高血压患者随访流程图）服务流程（糖尿病患者随访流程图）随访中的问题何谓随访？一年4次，多次？如何记录多次随访？如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键解决之道随访：因人而异、因地制宜①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格干预与指导制定干预手册与指南

6、，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）《中国高血压防治指南》规范管理《中国糖尿病防治指南》规范管理解决之道健康体检：效果评价是目的可与随访相结合包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。对高血压患者，建议增加眼底检查；对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动每年1次的免费血糖检测增加为4次注意事项每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测

7、量带“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定结果分析很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预提高患者依从性与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求食盐的摄入量由定量转为定性建议增加眼底检查高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用

8、药原发性高血压治疗方案2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊Ⅱ型糖尿病的治疗方案65岁以上老年