基于基本公共卫生服务基础上的慢病管理.ppt

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1、基于基本公共卫生服务基础上的慢病管理长丰县疾控中心戴杨林1背景卫生部：国家基本公共卫生服务规范（2009版试行）——2009.10发布安徽省卫生厅：2009年基本公共卫生服务项目实施方案——2009.8发布卫生部：关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的通知——2011.4.25发布卫生部、财政部：《关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知》——2011.5.3下发安徽省卫生厅：关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知——2011.7.4下发22011年基本公共卫生服务项目新增服务项目和内容2011年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元扩大服务

2、人群，增加服务项目，提高服务质量：将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目。制定《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》32012年基本公共卫生服务项目重点工作任务任务一：进一步规范健康档案的建立、使用和管理流程，基层医疗卫生机构为城乡居民提供的医疗卫生服务内容应当及时纳入健康档案，提高健康档案使用率。积极推进健康档案信息化建

3、设，规范化电子健康档案建档率达到80%左右，及时补充和完善健康档案，探索电子健康档案与电子病历之间的衔接，发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。42012年基本公共卫生服务项目重点工作任务任务二：加强慢性病和重性精神疾病患者管理，全国高血压、糖尿病患者规范管理人数达到4500万和1500万，将发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围，保质保量完成任务。52012年基本公共卫生服务项目重点工作任务任务三：继续深入开展老年人、儿童和孕产妇健康管理服务，增加服务内容，提高服务质量，增强重点人群对基本公共卫生服务项目的认可度。任务四：继续加强健康教育，做好预防接种和传染病防治等工作，提高

4、居民健康意识和自我防病能力。6高血压患者健康管理服务7服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。（注：我省2009版方案为对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理）8服务内容——筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员

5、的生活方式指导。9服务内容——随访目的：监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。10服务内容——随访11.测量血压并评估是否存在危急症状，如存在危急症状或其他不能处理的其他疾病是须紧急转诊。危急症状包括：出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压

6、≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。11服务内容——随访22.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。12服务内容——随访36.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或

7、原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。13服务内容——随访47.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉