失血性休克的液体复苏策略分析

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1、失血性休克的液体复苏策略分析休克的定义休克是一种低血压和低组织灌注综合征失血性休克是一种常见的休克大失血引起机体有效循环血量骤减而发生大多继发于创伤或其他疾病，为低血容量性休克的一种常见类型有文献报告创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。创伤是所有人类死亡的第3位原因。创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。第一个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素血液流动的主要影响因素心输出量CO血容量（中心静脉压）CVP外周血管阻力SVR机制/解说发生损害时，机体代偿

2、性提高灌注压，以满足组织的营养需求代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要，即发生休克组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍营养物质缺乏代谢产物蓄积细胞代谢紊乱和功能受损休克的分类低血容量性休克血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压心源性休克心输出量下降（CO↓）导致静脉充血（CVP↑），反应性血管阻力增加（SVR↑）心收缩力下降阻塞性休克静脉回心血流受阻动脉血流输出道阻塞休克的分类血管源性休克血管阻力下降（SVR↓）导致反应性心输出量（CO↑）、血容量相对不足（CVP↓）常见的有：感染性休克过敏性休克药源性休克神经

3、源性休克失血性休克分级失血性休克按估计失血量分级：轻度休克（20%）中度休克（40%）重度休克（失血量大于全身血量的40%）难治性失血性休克当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物没有治疗反应时，失血性休克属难治性休克。微循环发生衰竭微血管中有大量微血栓阻塞微血流微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反应心脏抑制休克细胞弥漫性血管内凝血（DIC）形成失血性休克复苏治疗的历史回顾时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期朝鲜战争血管内再充盈胶体、血液早期存活↑肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80

4、s器官衰竭代谢支持PA导管复苏终点肾衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代谢支持迅速复苏损伤控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓失血性休克的传统复苏方法快速、充分、正压、复温复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步发展。这个过程被描述为“stayandtreat”。也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoopandrun”。失血性

5、休克的传统复苏方法传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作为休克复苏终点。常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上述基本生命指标的稳定。失血性休克液体复苏的主要目的恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量；改善器官和组织毛细血管灌注；恢复和维持正常的氧运输能力；预防炎性介质的激活；预防再灌注所引起的细胞损伤。休克复苏时机？即刻复苏与延迟复苏？Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的血

6、压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。休克复苏时机？失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。休克复苏时机？延迟复苏的概念即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早地使用血管活

7、性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。休克复苏时机？尚待解决的问题：延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？给多少液体？给什么液体？如何与低压复苏有机结合？休克复苏时机？当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treatandrun”的策略。是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。早期复苏液体的选择？等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：优点：等渗，易储存，价格便宜；缺点：输注量多，输入后仅25%～30%存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内