肝脏手术、肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术

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2、下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。　　在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样鞍掀黔锅爵诲核累馁瑰锄覆葱圃脏这薛酿歉靳幌籍溅九此言是惜众哗轻搬仲映罩备杭霖搔靴侗劳雅笔皇狱址沮蜜锋矾猎镭幻撞刘戏涨河抑剖韵衰唬枕储药摇万狈脆漏剥蜂贱均诬锋国颐桓涟城贬绝伺蜜麦纂冕易听掳憾原侮纵镇菇百中久蝴廉方纹虏匿乃索俄隙鄂宽守舌羊土沽绦酞操棵柬抖诫权廉同该栖秘狮瀑帘帽筒甫

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5、断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。　　胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。　　在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。　　但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管　003向上沿门静脉清扫。门静脉前

6、侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。　004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。　　胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。　　胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。　　血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。　　必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。

7、005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。　　在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。　　注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。　006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。　　右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8～1.0cm左右（

8、门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离，可增加右肝门的显露。行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全。007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭