肝门胆管癌根治性切除术手术步骤

《肝门胆管癌根治性切除术手术步骤》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、肝门胆管癌根治性切除术1麻醉：全麻。2体位：仰卧位。3切口：右肋缘下斜切口口，至中线后延至剑突，必要时切除剑突以增加显露。此切口亦可延向左侧肋缘下，构成人字形切口，加用悬吊拉钩可以使术野的暴露更加开阔。此切口亦称为屋顶式切口。4探查：4.1全腹腔探查，再进行肝门区肿瘤的探查。汇合部肿瘤一般瘤体较小，平均约2cm，在淤胆的情况下汇合部深陷于肝门较深处，视诊、触诊均不易发现肿瘤，手术漏诊率可达10%，需再次手术探查。首先将肝门板打开，沿右肝管在Glisson鞘与肝实质间剥离，向双侧剥离至二级肝管汇合部。再向后深

2、部分分离达尾状叶，此时用示指探查才能探知肿瘤的范围。如于汇合部上方双侧均能触及正常肝管，说明可以进行包括汇合部的局部切除。如一侧肿瘤上方有约2cm正常胆管，尚可行一侧或一侧扩大肝切除。若两侧均为病变占据而未能发现正常肝管，如肝十二指肠韧带外无转移之淋巴结，尚可考虑行肝移植。术中BUS有助于判断肿瘤与肝门血管的关系。肝门血客无明显受侵犯，切除的机会增大。4.2切除前组织学诊断的获取：若术前行ERCP检查，可通过刷取得到细胞学结果。术前亦可从PTBD引流的胆汁中检得癌细胞，或经PTBD窦道用胆道镜取得肝管内粘膜

3、标本以确定肿瘤的范围。术中对可疑淋巴结转移或肝侵犯可取活检证实。若胆管业已打开，则可直接取活检。关于切缘的活检，由于冰冻切片欠可靠，通常在切除标本后送检。有时由于病变浸润，粘膜下纤维组织反应严重，淋巴细胞浸润与硬化性胆管炎甚难鉴别。若能在瘤体上方2cm处切断胆管，则断端残癌率较低。5肝外胆管切除、肝十二指肠韧带廓清这是任何形式根治性肝门胆管癌切除不可缺少的基本组成部分，亦称局部切除（localresection）或肝门切除（hilarresection）。适用于局限在肝管汇合部或肝总管，即BismuthI或

4、II型，分化良好如乳头状癌，且无肝脏及尾状叶侵犯的肿瘤。5.1肝十二指肠韧带、血管骨骼化：经上述探查发现汇合部完整，或有汇合部受侵犯但左右肝管扩张柔软，无肝脏受侵，尾状叶不受累，则可进行切除。于胆总管进入胰腺处切断，远端缝扎，近端胆管上翻，自门静脉及肝固有动脉外膜下平面向上方剥离，仅留下门静脉、肝固有动脉本身，其他软组织一并整块切除。左右胆管在病变上方2cm切断，使胆管断端至少0.5cm内无癌细胞残留，达到根治性切除。十二指肠韧带血管骨骼化剥离，强调在血管外膜下操作，这一层面是一个无血管间隙，严格在此平面解

5、剖，出血很少。术中采用动脉管壁注射普鲁卡因，静脉壁用生理盐水浸浴可预防血栓形成。5.2胆肠重建：若将汇合部切除，可将两个肝管融合成一个肝管后再与空肠行端侧一层吻合，若肿瘤切除后有多肝管断端，可融合成一个或两个管腔后再与空肠吻合。在此吻合口下方50cm处行空肠对空肠端侧吻合。若两肝管相距过远，可将两肝管分别与空肠吻合。肝管空肠吻合口一般均够大，无须放置支撑管。6联合肝切除据报道肝门胆管癌90%以上可有尾状叶侵犯，在联合左半肝或右半肝合并尾叶切除或部分切除时是不困难的。汇合部肿瘤仅侵犯尾叶的情况较少，也比较困难

6、。6.1联合左半肝切除多应用于源自左肝管的肿瘤，病变向外侧生长已侵犯至S2与S3段胆管汇合部，或已超越汇合疗以上，并已侵犯S4段胆管，同时向中央部生长，使汇合部梗阻。此间胆管的长期阻塞，或已侵犯左侧门静脉，使肝萎缩。6.1.1先完成肝十二指肠韧带骨骼化切除，于肝左动脉及左门静脉起始部结扎，切断肝左动脉。此处门静脉暂不切断，因游离较短，结扎线易于脱落，待断肝时显露清楚后再进一步处理。6.1.2切断冠状韧带、左肝三角韧带及尾状叶的外侧腹膜以游离左肝，并缝扎左肝静脉。6.1.3右翻肝脏，将肝短静脉一一结扎、切断，

7、使尾叶从下腔静脉完全游离。6.1.4切断左肝静脉后，自前方沿左半肝切缘离断肝脏，肝中静脉留于右肝。再切断门静脉左支，此时显露较好，易于控制。6.1.5近肝门处将尾状突一并切下，右侧肝管于其二级肝管分叉部以上切断。6.1.6右肝创面充分止血后，若留有一支较粗肝管的，可直接行肝管空肠吻合；若左肝切除较多，而留下数支肝管，则可将两个或多个右肝管融合成一个完整的穹窿式大胆管，再行肝管空肠端侧一层吻合，此组胆管一定要与其伴行的门静脉分支或小动脉支有一定的宽度，然后再与空肠行一层精细的吻合。要防止吻合时，将极其临近血管

8、裹挟于吻合之中，以避免吻合血管漏的严重并发症。6.2肝中央叶切除：适用于汇合部肿瘤向左侵犯到S4段，向右侵犯到S5、S8段。此种手术的选择依据术前仔细的影像学研究及术中详尽的探查。首先完成肝十二指肠韧带的骨骼化切除，因要包括尾状叶切除，要充分游离双侧肝脏，要特别注意保护右肝静脉或右肝下静脉，使之保留于遗留下的右肝。双侧肝断面肝管分别融合后，再分别与空肠吻合。6.3联合右半肝切除：在右肝管癌侵犯右侧二级肝管汇合部或