乳腺癌临床路径

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1、乳腺癌临床路径（2009版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Coreneedle等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

2、1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4．必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为≤18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：C50乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.乳腺

3、彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；1.预防性用药时间为术前30分钟；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第≤6天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；1.病理：冰冻、石蜡切片，必要

4、时行FISH法检查；2.其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复≤12天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5.术

5、前有条件可行Coreneedle、麦默通等穿刺活检；6.患者其他方面的原因；7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。二、乳腺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤18天时间住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者□书写病历□开具化验单□上级医师查房与术前评估□

6、初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□穿刺活检（视情况而定）□根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□实施手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□Ⅱ级护理□普食临时医嘱：□血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，□感染性疾病筛查□胸部X光片、心电图□乳腺彩超、钼靶摄片□血气分

7、析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定）□必要时行乳管镜、核磁检查长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：手术医嘱：在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术□术前禁食水□预防性抗菌药物应用□一次性导尿（必要时）长期医嘱：□明日普食□腋窝引流计量□尿管接袋计量（必要时）临时医嘱：□全麻或局麻术后□心电监护□吸氧□静脉输液主要护理工作□入院介绍□入院评估□指导患者进行相关辅助检查□术前准备□术前宣教（提醒患者术前禁食

8、水）□心理护理□观察患者病情变化□术后生活护理、疼痛护理□定时巡视病房病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：