朝阳市即时结算办法

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1、朝阳市城镇基本医疗保险住院医疗费用即时结算办法（试行）第一章总则第一条为全面贯彻落实医药卫生体制改革的工作要求，进一步方便我市城镇基本医疗保险参保人员看病就医，切实做好城镇基本医疗保险费用结算管理工作，制定本办法。第二条本办法适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及补充医疗保险。第三条参保人员在统筹地区范围内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用，其中个人自付部分由个人直接与定点医疗机构结算；统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算；医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上应由补充医疗保险理赔部分，经医疗保险经办机构结转，由参保人员所属医疗保险经办机构签

2、订承保协议的商业保险公司负责理赔。异地居住（工作）、转市外住院发生的符合报销范围的医疗费用，由参保人员所属医疗保险经办机构按规定予以核销，补充医疗保险理赔额由医疗保险经办机构代付。第四条为保证医疗费用即时结算，统筹地区范围内的各级各类企业、机关、事业单位及职工、灵活就业人员、城镇居民须按时足额缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。6参保人员在待遇封锁期内发生的医疗费用，不实行即时结算，待出院后，持相关手续到医疗保险经办机构核销。第五条各级医疗保险经办机构应与本辖区承保补充医疗保险的商业保险公司、基本医疗保险定点医疗机构签定即时结算服务协议，明确各方开展即时结算的权利和义务。第二

3、章与参保人员结算第六条　基本医疗保险定点医疗机构应建立健全即时结算相关工作制度和工作程序，提高服务质量，规范服务行为，方便参保人员看病就医和结算报销，确保合理使用医疗保险基金。第七条　基本医疗保险定点医疗机构须单独设立医疗保险服务窗口，受理入、出院参保人员的登记、核销手续；须在明显场所公示服务承诺、参保人员核销医疗费应提交的证明材料、医疗费即时结算流程等；须设置举报投诉电话和信箱，主动接受社会监督。第八条　参保人员在基本医疗保险定点医疗机构办理入院手续时须出示本人医疗保险卡和身份证，定点医疗机构负责核实参保人员的身份及是否足额缴纳医疗保险费。定点医疗机构对参保人员身份真实、提

4、交材料齐全的，应当场受理申请核销的医疗费，保证即时结算；对提交材料不齐全的，应告知参保人员出院结算时所需材料。6第九条　参保人员在基本医疗保险定点医疗机构办理入院手续时须交纳一定金额的住院医疗费用预付款，用以支付住院起付金、按“三个目录”规定应由个人承担的医疗费用。具体标准为：三级医院1000元/人次；二级医院800元/人次；一级及以下医院600元/人次。住院期间，参保人员应即时支付应由个人负担的费用。在办理出院结算时，医院应将剩余的预付款即时退还参保人员。第十条参保人员对其住院医疗费用核销结果持有异议，在结清住院医疗费用中个人自付部分后，向定点医疗机构所在辖区的医疗保险经办

5、机构提出复审请求，医疗保险经办机构应予以受理。第三章 与定点医疗机构结算第十一条定点医疗机构须于每月5日前向所在辖区医疗保险经办机构提交上月参保地参保人员基本医疗保险和补充医疗保险医疗费结算申报材料；向市医疗保险经办机构提交上月统筹地区内非参保地参保人员基本医疗保险和补充医疗保险医疗费结算申报材料。逾期未提交的，费用延至下月拨付。所需提交的材料具体为：（一）收据原件、病历复印件和费用清单。（二）住院前24小时内发生的检查费用，需提供病历、收据、处方清单。6（三）意外伤害人员需提供《朝阳市基本医疗保险意外伤害审核表》。（四）院外检查或购药审批资料、收据复印件。（五）患者本人身份

6、证复印件。第十二条基本医疗保险费拨付方式医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基本医疗保险费用，实行以人次均定额付费方式为主，按病种付费、按项目付费方式为辅的付费方式。（一）建立医疗费预拨制度。对资金周转确有困难的定点医疗机构，经审核同意后，医疗保险经办机构可向定点医疗机构预拨一定金额的医疗费用。（二）医疗保险经办机构审核部门在收到定点医疗机构提交的医疗费申报材料10个工作日内，须依据医疗保险“三个目录”对定点医疗机构初审结果进行复审，审核无误后将审核信息传给结算部门；结算部门对审核部门传递的信息进行复核并作结算，于每月15日前传给财务部门；财务部门按照结算部门结算结果于每月21

7、日至23日对定点医疗机构支付医疗费用。（三）年初由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行上年度年终结算，统筹基金结余部分按比例奖励给定点医疗机构，超支部分按规定由统筹基金和定点医疗机构按比例承担。第十三条补充医疗保险费拨付方式：6（一）由补充医疗保险理赔的住院医疗费用，出院结算时定点医疗机构先期垫付，于每月5日前单独制表报送医疗保险经办机构。（二）结转补充医疗保险的医疗费用，商业保险公司应于7个工作日内将理赔款支付给医疗保险经办机构，医疗保险经办机构分割后按月代付给定点医疗机构或参保人员。第四章 监管与稽核