脓毒症的诊疗规范 中医

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1、脓毒症的诊疗规范【定义】脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）；是各种严重感染、休克、创伤、烧伤、缺氧、再灌注损伤及外科手术后常见的并发症，也是诱发脓毒性休克（SepticShock）、多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）的重要原因。尽管医疗手段在不断发展，广谱抗生素在临床上广泛应用，但脓毒症患者的病死率并没有下降，迄今仍然是世界范围内非心脏病重症监护患者的首位死亡原因。本症在中医学中无相应的病名，因其以炎症反应

2、、发热为主要特点，大多数学者将其归为“外感热病”或“温热病”范畴，认为脓毒症是温热病邪热炽盛，深入营血，与血互结，迫血妄行；或因外伤、产伤等气血虚损，不能充盈脉道，血行缓慢而夹瘀；无论是瘀热阻络还是血虚夹瘀，均导致气血失调，血流瘀滞，瘀毒互阻脉道，脉络失和。此毒既有外来者，来自六淫之邪，时疫之气，又有内生者，来自体内水精代谢失常。【诊断标准】[3]急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下不能保证稳定。1.确诊的感染或高度疑似的感染同时具备以下特征：1）T>38ºCor<36ºC2）HR>90beat

3、s/min3）RR>25breaths/min2.炎症反应的生化学指标WBC>L或m12000/10%,淋巴计数减少CRP>正常值+2个标准差前降钙素>正常值+2个标准差血清乳酸>3mmol/L血清内毒素>正常值+2个标准差血糖>7.7mmol/L(无糖尿病史)CD14单核细胞HLA-DR表达率>30%3.器官功能障碍指标1)低血压状态(SBP<80mmHg，平均动脉压<70mmHg，成人SBP下降值>40mmHg)3.低血氧状态(氧合指数Pa02/Fi02<300)急性少尿

4、(尿量0.5ml//kg/h持续2小时以上)，明显水肿或液体下平衡>20ml//kg/超过24h血肌酐增高(>0.5mg/dl)高胆红素血症（>4g/l）血小板减少（<10*1012/l）凝血异常（APTT>60S或INR>1.5）腹胀（肠呜音减少）持续时间减少超过24小时格拉斯评分<14分符合（1）中的>2项或（2）中>1项即可诊断，在此基础上出现（3）中任何1项即可诊断严重脓毒症【辨证分型】[4]本病的形成，多是由于外邪侵袭，或素体亏虚，有服感外邪、严重创伤等，致使热毒炽盛，脏气耗伤，气滞血瘀，痰饮

5、内生，瘀毒互结，腑气不通，阴阳失调，甚至阴阳离决所致。根据病程中的证候表现不同，可分为下列证型：（一）毒热内盛证：临床表现：高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，痰热壅盛，口干欲饮，大便秘结，舌质红绛，脉数；（二）瘀毒内阻证：临床表现：高热或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。（三）气阴耗竭证：临床表现：身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。（四）阳气暴脱证：临床表现：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微

6、欲绝，舌淡苔白。【治疗方案】（一）  治疗原则脓毒症治疗的关键是积极有效地控制原发病，避免和消除各种诱发因素。救治原则为消除病因、控制感染、阻止触发因子、有效地抗休克、改善微循环、重视营养支持、增强免疫力、防止并发症，实行综合防治。（二）  辨证施治1.毒热内盛证：治法：清热解毒，泻火救阴。方药：清瘟败毒饮加减。生石膏30生地黄15犀牛角（水牛角代）30黄连6栀子15桔梗10黄芩10知母15赤勺15玄参15丹皮15竹叶15甘草6中成药：醒脑净注射液静脉滴注，紫雪丹内服。2.瘀毒内阻证：治法：清热解毒、活

7、血逐瘀方药：桃红四物汤合犀角地黄汤加减桃仁6红花6川芎9白芍12当归12生大黄粉6犀牛角（水牛角代）30生地12丹皮9黄芩10黄连6中成药：醒脑净注射液配合丹参注射液静脉滴注。3.气阴耗竭证：治法：益气养阴，敛汗潜阳方药：救逆汤加减太子参30麦冬10干地黄10生白芍15阿胶10生龙骨30生牡蛎30炙甘草6中成药：醒脑净注射液配合参麦注射液静脉滴注。4.阳气暴脱证：治法：回阳救逆，益气固本方药：四逆汤加减附子10人参15干姜6麦冬15五味子15甘草6中成药：参附注射液静脉滴注或参附注射液合参麦注射液静脉滴

8、注。（三）  西医治疗1.基础治疗：评估患者病情严重程度和针对性监护。（1）病情评估：对患者进行原发病种和急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、MODS评分。（2）生命体征监护：体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）、24小时尿量、意识的变化；（3）器官功能监护：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能（血糖、血脂）等。（4）血流动力学监护：心功能不全、血压不稳定者可进行血流动力学监护。2.防治休克（1）液体复苏