冠心病介入治疗与冠状动脉搭桥的适应证

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1、冠心病介入治疗的适应证冠心病介入治疗（PercutaneouscoronaryinterventionPCI），以前称为经皮冠状动脉腔内成形术（PercutaneoustransluminalcoronaryangioplastyPTCA），在1977年问世后的将近10年时间里时，只能干预孤立的、不累及开口或左主干的冠状动脉近端病变。在80年代后期，为了降低再狭窄、改善PTCA后的即刻效果、避免夹层撕裂后的急性血管闭塞，发明了支架技术。支架应用后引入了一个新的问题：支架内亚急性血栓。围手术期抗栓治疗的临床研究引入了双重和三重抗血小板药物治疗的

2、概念，基本解决了亚急性血栓的问题。支架和抗血小板药物的应用，大大拓展了PCI的适应证。但是随着支架技术的应用，由于内膜增生导致的再狭窄越来越引起人们关注，简单病变的再狭窄率在10％以上，而伴有糖尿病的弥漫病变支架术后再狭窄率>50%。不难想象，药物洗脱支架（Drug-elutingstentsDES）的问世，特别是当2001年临床研究宣告再狭窄率为0的时候，是如何令人欢欣鼓舞。事实上后来证明DES可以使靶血管再次血运重建治疗率降低80％，虽然没有完全，但是基本上解决了再狭窄的问题。DES再次扩展了PCI治疗的适应证。但是，尽管人们对DES期待

3、很高，近来发现DES的应用不但没有使死亡和心肌梗死的事件发生率降低，反而又出现了新的问题：晚期支架内血栓（术后30天以上形成的血栓）。在支架置入4年内，晚期支架内血栓的发生率都有轻度增加（0.1%-0.2%/年），尽管研究没有发现死亡率因DES而增加。虽然还有很多问题没有解决，PCI在全世界的手术量在过去的几十年中呈爆炸性增长，现在已成为开展最广泛的介入治疗手术，现在全世界每年开展PCI手术约300万例。2003年欧洲用于PCI的医疗费用为5600亿美元，预计2009年将达到6500亿美元，占心血管疾病治疗费用的一半。多支血管病变和复杂病变以

4、前一直是冠状动脉旁路移植（CoronaryarterybypassgraftingCABG）治疗的适应证，在DES问世后，PCI处理的类似病变越来越多。在很多国家，CABG的手术量明显下降，有的国家CABG手术量每年下降20％之多。这是因为发病率上升导致的患者数增加并未抵消从CABG转移到PCI的患者数。单支冠状动脉病变患者接受PCI治疗可获得很好的临床结果。2支或3支冠状动脉病变现在采取PCI治疗同样可以得到很好的结果，尤其是节段性病变和年龄较大、身体虚弱以及CABG治疗术后的患者。在急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrom

5、eACS），特别是ST段抬高心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI）治疗中，PCI的作用是无可替代的。PCI通过撕裂斑块所在血管的内膜和中膜，扩张相邻的血管段，支架预防弹性回缩，并将撕裂的血管内膜片或者斑块成分紧压在血管壁上。一般情况下，数周后血管再内皮化，血管壁就变得很光滑。PCI的优势在于即刻成功率>90%，患者能很快恢复正常生活，可以重复多次手术，术后第2天开始就很少有并发症。图23-1反映了PCI技术上的变化以及手术量的发展趋势。图23-11冠状动脉介入治疗的过去与未来随着药物

6、洗脱支架的广泛应用，冠状动脉介入治疗的数量将有新的增加。（引自TopolEJ.TextbookofCardiovascularMedicine.3rdEdition.LippincottWilliams&Wilkins,2007:1270.）第一节血运重建和PCI治疗的适应证冠心病治疗的主要方法包括药物治疗、CABG和PCI。治疗的主要目的是改善生存率、缓解症状、提高生活质量。所以在确定治疗策略时，应首先考虑是否有血运重建的适应证，然后再选择最合适的血运重建方法。（一）临床特点适应证的选择需要根据患者特点和实际情况而定，这要求医师具有一定的经

7、验。大部分进行冠状动脉造影检查的患者都有PCI的适应证。年龄因素对PCI来说不象对CABG那样重要，老年患者适宜接受PCI治疗，尽管PCI治疗维持有效作用不如CABG持续时间长[4]。根据冠心病患者的临床特点，PCI的适应证与禁忌证选择如表23-1所示。表23-1PCI的临床适应证与禁忌证适应证急性冠脉综合征ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死稳定心绞痛心绞痛等同症（如心律失常、呼吸困难、头晕）多排螺旋CT（MSCT）检查发现明确的近端血管狭窄病变下列检查发现可逆性的心肌缺血静息心电图动态心电图监测负荷试验负荷心动超声正电子发射断层摄影(P

8、ET)（功能性）磁共振成像禁忌证进展迅速的终末期心脏病或其它疾病（不能控制的心绞痛除外）心肌梗死后长时间的心源性休克（多器官功能衰竭）引自TopolEJ.Edito