医疗机构临床实验室

《医疗机构临床实验室》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、浙江省医疗机构临床实验室工作质量考核细则（2009年版） 一、基本要求（140分）1、医疗机构对临床实验室管理（30分）（1） 医院对临床实验室质量与安全管理有专人负责，统一管理、定期考核。（2） 了解并及时解决临床实验室要求与存在问题。（3） 开展项目能满足临床要求，并定期召开临床科室协调会。扣分标准：查文件及记录。一项不合格扣10分。2、人员配备（20分）：三甲：主任检验师1名，副主任检验师4名；   三乙：副主任检验师3名；二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名；   二乙：主管检验师4名。检验人员有岗位证书（学历或职称），特殊岗

2、位有专用上岗证（定期有继续教育学分）。扣分标准：查档案一项不合格扣5分。3、工作任务（60分）：（1） 开展项目（40分）：① 项目符合卫生部规定，无淘汰项目， 医院内无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目。②各类医院项目数（包括已准入实验室项目及合同外送项目）：三甲＞500项，三乙＞400项。二甲＞300项，二乙＞200项。扣分标准：查SOP文件项目表，每项缺陷扣10分。（2） 必做项目（不能用外送项目替代）（20分）：      二乙：生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）≥20项；

3、免疫≥15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；临检。二甲：二乙基础上增加骨髓、发光技术、特定蛋白、β－内酰胺酶检测、真菌培养等。三乙：二甲基础上增设厌养菌培养、溶血及凝血因子检测、PCR等。三甲：三乙基础上增设细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验等。附注：专科医院个别必检项目可根据特色适当更换。  扣分标准：部分不达要求扣该项分值的50％，开展未批准项目扣全分。4、计算机管理（10分）：三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。二级：科内联网。各类电子信息须保存，有备份。扣分标准：未

4、达标扣全分。5、POCT（20分）：要求：医院有POCT质量管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项目有室内质控与比对，记录完整，具体按浙卫2008（309）文件执行。扣分标准：一项不合格扣10分。 二、   科室行政管理（70分）1、 检验科工作制度：要求制度齐全，重点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料，并根据制度制订质量手册。2、 质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作目标的质量手册及工作方针的程序性文件。3、 质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有

5、质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评项目需做比对试验或方法学评价，质控有关记录保存完好。4、 标本管理制度：含各类标本接收、拒收、保存、处理要求。5、 试剂管理制度：含三证、进货渠道要求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。6、 仪器管理制度：含仪器使用的复印件、保养、维护、维修管理措施以及大型仪器申报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。7、 急诊管理及危急值报告制度：有接受标本程序、报告时间、危急值设立报告制度等。8、 生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标本、放射性物

6、品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。9、 其他相关制度：包括安全制度、各类意外事故应急预案、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制度等。10、 有1、3、5、6相应的管理小组和活动记录，各类记录保存三年以上。扣分标准：一项不符合扣10分，制度不完善扣5分。 三、             教育科研（70分）（查近三年资料）1、 培训（20分）：要求：（1）每年派员参加培训或进修。三级医院须接受实习生，三甲医院接受研究生带教，有专人

7、负责及计划。         （2）科室有定期业务学习、每年有生物安全防护知识培训，有记录。         （3）实验室主任和专业主管有管理岗位培训证（有效期3年）扣分标准：不符合扣全部分值，部分不符合扣该项50％分值。2、 科研（20分，三乙及以下医院为30分）：查近二年科研计划批准书，平均每年课题要求如下：三甲：省科技厅一项，排名第一20分，第二8分，第三3分。（重点课题排名后移两位，使用年限按合同年份）      省卫生厅、市（地）科技局一项，排名第一10分，第二5分。（使用年限按合同年份）      市（地）卫生局、市（县）科

8、技局一项，5分      市（县）卫生局一项，2分。三乙：分值按三甲得分×3；     二甲：分值按三乙得分×2。医院课题一项，1分（二级医院2分）。3、 论文（20分）：查近二年资料，要求平均每年发表论文