妥善处理医疗医疗不良事件细则解读

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1、九、妥善处理医疗安全（不良）事件条款3.9.1---3.9.3解读3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）目标达B【Ｃ】C1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。C2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。解读：1、制定报告制定与流程（已制定）。2、由医务科制定全院教育培训计划。涉及主管范围有党政办、质控科、医务科、护理部、器械装备科、药学部、后勤服务中心、输血科、院感科等。3、应列为三甲首批重点培训内容。C3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。解读：

2、1、途径：口头报告、书面报告、院内网络报告(缺)，紧急电话报告。2、归类报告：对应部门。3、质控科专人负责。C4．每百张床位年报告≥10件。解读:按1000张床位计算每年应报100件。2011年上报到医务科11例，2012年12例。未到其它科收集统计资料。原因：1.不知道不良事件内容；2.意识不强，能报的不报；2.督查不力；3.奖惩不到位；4.统计没有归口，不到位。C5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。解读：1、还没有进行全院培训、考核2、培训科主任、后勤部门领导要负责科内不良报告制度执行。3．9．1．1有主动报告医疗安全（

3、不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。解读：1.原为医务科，现指定部门为质控科,要指定专人负责。2.质控科对收集的例分析整理，并确定上报卫生部网报例数。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。解读：1、相关职能部门（医务科、护理部、器械装备科、药学部、后勤服务中心）定期分析发生原因，提出防范措施。2、目前无相关分析资料。4．每百张床位年报告≥15件

4、。达到需我院每年150例以上。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。解读：只有卫生部直报，未形成院内网络报告平台系统。需信息科解决。2．每百张床位年报告≥20件。解读：需年报200件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3．9．1．1（★）条款要达到要求，必须全院动员，达到要求报告例数，院内网络平台支持。达到C要求平均每科室每年报4例（约每季度1例）；达到B要

5、求平均每科室每年报5例；达到A要求平均每科室每年报8例；不良事件报告表目前目标B，达到例数及信息支持可达A。3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。【Ｃ】C1．建立有医务人员主动报告的激励机制。C2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。解读：已制定、待审核执行。“非惩罚性”制度：对主动报告医疗安全不良事件的医护人员不给予责任追究和处罚，对主动发现并及时报告重要医疗安全不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员

6、给予奖励。C3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。解读：该制度已废除,ⅠⅡ级为强制报告，不报一定惩罚。3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激励措施有效执行。2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。解读：1.目前制度未认真落实，激励措施未有效执行，加强宣传督查，及时奖励，确保有效执行。2.已在使用卫生部报告系统。3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。解读：信息科完成：建立医

7、院直报系统。落实制度可达B，信息支持达A。3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。解读：1.质控科每季度到相应部门收集，进行安全信息分析，提出改进措施，并有反馈。2.对重大事件单独进行原因分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2．对改进措施的执行情况进行评估。解读：1.质控科根据分析资料，提出的改进措施能有效施行情况。2.进行相应评估，有可

8、行性及有效性。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。解读：以质控科为主多部门完成，优化管理方案及制度。信息系统支持可达A