管理服务协议(样式)

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1、社区卫生服务机构家庭健康管理服务协议（样式）编号：甲方：乡（镇）村户主家庭成员人联系电话乙方：社区卫生服务中心（站）一、签约须知：1、甲乙双方在自愿选择、平等协商的基础上，签订本协议。2、协议签订后，甲乙双方必须共同遵守。乙方必须按照协议内容，提供相应服务；甲方必须按照协议内容，支付相应费用。甲方支付费用后，乙方提供相应服务。二、内容：1、甲方自愿选择元标准的家庭健康管理服务包，并向甲方交纳元的家庭健康管理费用。2、乙方按照甲方自愿选择签订的家庭健康管理服务包内容，为乙方提供全部服务；3、本合约书一式两份，甲乙双方各持一份；4、本合约有效期一年，自签订之日起生效。有效期

2、从：年月日至年月日；甲方（签字）：乙方（盖章）：地址：责任医生：电话：电话：签约时间：附件4家庭健康管理服务包一、普通家庭健康管理服务包（一）基础服务包1．年费用标准：10元/人2．服务内容：①全年门诊服务免收挂号费，享受社区“零利润”优惠药品；②制定家庭健康保健计划，指导家庭成员自我保健；③免费提供电话咨询，免费赠送健康宣传资料；④免费为家庭中的慢性病患者进行康复指导；⑤开展家庭健康随访（上门或电话），每年不少于2次，有完整的随访记录；⑥免费提供一次家庭成员常规健康体格检查,计算体重指数,给予健康指导(不包含仪器、实验室检查)；⑦协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双

3、向转诊服务。（二）超值服务包1．年费用标准：30元/人2．服务内容：①全年门诊服务免收挂号费，享受社区“零利润”优惠药品；②制定家庭健康保健计划，建立家庭健康档案，随时提供健康咨询服务；③诊疗服务中诊疗费、相关检查费用、床位费减免10％（出诊费除外）④免费为家庭中的慢性病患者（高血压、糖尿病）制定、调整治疗方案、监测病情（免费测量血压）、保健指导、定期随访(（上门或电话，每年不少于两次)，有完整、规范的随访记录；⑤免费为家庭成员提供一次包括血压、血糖测量、心电图检查、常规健康体格检查在内的健康体检服务，根据检查结果给予健康评价；⑥协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向

4、转诊服务；⑦协助完成家庭内儿童计划免疫、儿童保健及产妇产后访视等社区卫生服务，免费提供儿童计划免疫、保健健康短信。二、家庭儿童综合保健服务包1．年费用标准：50元/人2．服务内容：①免费建立《儿童保健手册》，提供儿童体检服务。定期记录儿童生长发育及神经智力监测结果。记录体检化验检查结果。记录每次健康问题及疾病指导情况。记录与家长交流信息情况等；②给予儿童生长发育监测及喂养指导、神经智力监测及发育指导、心理素质培养等咨询服务；③免费给予儿童早期教育指导服务；④免费提供小儿吵闹，缺水，大便次数增多，遗尿，体重身长不增等等健康问题指导；⑤免费提供感冒、发热、腹泻、湿疹等儿童常

5、见病防治指导（出诊费除外）；⑥协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务；⑦协助完成家庭内儿童计划免疫、儿童保健等社区卫生服务，免费提供儿童计划免疫、保健健康短信。三、老年（65岁以上）健康管理服务包1．年费用标准：20元/人2．服务内容：①提供“四免费”服务，即免费测量血压、免费提供健康教育处方、免费开展健康咨询、免费为65岁以上的老年人建立健康档案，免费提供老年人健康保健短信；②每年免费提供一次包括血压、血糖测量、心电图检查、常规健康体格检查在内的健康体检服务，根据检查结果和生活自理能力给予健康评价，依据评价结果实行分级管理：一级健康管理：对“基本健康”的老年

6、人，以健康教育为主，每年至少随访（上门或电话）两次，指导社区老年人进行疾病预防、自我保健和意外伤害的预防、救助等。二级健康管理：对“生活尚能自理但多病”的老年人，每季度至少随访（上门或电话）一次，同时协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。三级健康管理：对“生活不能自理”的老年人，需建立专案管理，每月至少随访（上门或电话）一次，指导家庭护理及保健康复，协助联系转诊医院及预约专家门诊，做好双向转诊服务（出诊服务另行收费）。附件5社区家庭健康管理单项服务费用标准（参考）（物价定价项目）物价编码项目计价单位费用标准备注110100001挂号费次0

7、.5一次诊疗服务110200001门诊诊察费次1技术劳务诊疗服务120400001a肌肉注射次1.2含注射器120400002a静脉注射次4含注射器120400002b静脉采血次3含注射器120400006静脉输液组2+5第一组函一次性耗材加收5元120400007小儿头皮静脉输液组2+6第一组函一次性耗材加收6元120500003小清创缝合20120600004小换药次4创面面积10m2以内，函1-4块敷料121100001一般物理降温次3酒精擦浴及冰袋等121500001灌肠次5药物、一次性耗材121600001a导尿次6一次性耗材1