(作业)临床毕业实习监护室实习 (自动保存的)

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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号60028836民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街778号入科时间2015.9.25入院诊断急性支气管肺炎医疗费用支付方式：R医保□自费联系人：姓名与患者关系联系电话患者类型：□普通□产科R儿科入院方式：R步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须R剪指甲□不处理资料来源：□病人R家属□其他入院介绍：R住院须知R对症宣教R饮食R环境设施R责任护士R责任医生R护士长□其他生命体征：T□口R□耳□腋36.3℃P106次/分HR1

2、06次/分R30次/分BP114/74mmHgSPO295%体重16Kg身高未测cm简要病情：患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。心理社会精神评估：平静/合作R是□否婚姻否文化水平幼儿园宗教信仰无对疾病认识：□完全认识R部分认识□不认识是否接受医护计划健康指导：□否R是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：平稳住院顾虑：R无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：R无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式

3、：R口语言口文字口手势表达与理解能力：R良好口差与人交流：R良好口差吸烟：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮R偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：R无口有吸毒：R无口有过敏史：无R有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术家属态度：R关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：Braden评分24BradenQ评分28ADL评分90坠床/跌倒评分11坠床/跌倒告知书R疼痛：评分0（部位性质持续时间间隔时间其他：神经系统：意识：R清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：R无□有□失定向力□肌力分级呼吸系统：咽充血：R无□有

4、咽痛：R无□有咳嗽：□无R有咳痰：□无R有□哮鸣音□啰音心血管系统：□心悸□胸痛□气急R胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估：排尿：R正常尿频：□无□有尿急：R无□有尿痛：R无□有□失禁其他排尿方式：□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多：R无□有消化系统：食欲:R正常□不振□增加恶心：R无□有呕吐：R无□有腹胀：R无□有腹痛：R无□有腹泻：R无□有(次/日)排便：R正常□便秘口腔黏膜：口腔溃疡R无□有牙龈肿痛R无□有感觉：视力正常R视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常R听力下降□（左/右）失聪□（左/右）

5、其他皮肤：R正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损(部位程度出院后居住：R与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他出院后照料者：R父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充责任护士郑荪琳上级护士干园园记录日期/时问2015/9/2516：37普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号2007病历号60028679民族汉国藉中国地址不详入科时间2015/9/2412：15入院诊断急性肠炎医疗费用支付方式：R医保□自费联系人：

6、姓名与患者关系联系电话患者类型：□普通□产科R儿科入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车R抱入□其他卫生处置：□沐浴□更衣□剃须R剪指甲□不处理资料来源：□病人R家属□其他入院介绍：R住院须知R对症宣教R饮食R环境设施R责任护士R责任医生□护士长□其他生命体征：T□口R耳□腋36.4℃P136次/分HR136次/分R40次/分BP102/72mmHgSPO295%体重12.5Kg身高未测cm简要病情：患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中

7、。心理社会精神评估：平静/合作R是□否婚姻否文化水平无宗教信仰无对疾病认识：□完全认识□部分认识R不认识是否接受医护计划健康指导：□否R是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：时而哭吵，时而安静住院顾虑：R无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：R无□有（结婚/离婚/丧偶/其他沟通方式：R语言口文字口手势表达与理解能力：R良好口差与人交流：R良好口差吸烟：R不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）饮酒：不饮R偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：R无口有吸毒：R无口有过敏史：无R有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病

8、曾做过手术家属态度：R关心□不关心□过于关心□无人照