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1、《伤寒论》蓄血证辨析国医论坛2007年3月第22卷第2期FORUMONTRADITIONALCHINESEMEDICINEMAR2007,VOL.22,NO.2?1??张仲景学说研究?《伤寒论》蓄血证辨析南京中医药大学基础医学院(210029)吴颢昕摘要:系统研究了《伤寒论》有关蓄血证的条文,认为无论是外感病,还是内伤杂病,皆可出现蓄血之证.蓄血证的病理为瘀热在里.其治疗以攻下逐瘀为大法,桃核承气汤,抵当汤,抵当丸为代表方,热重于瘀者是桃核承气汤证,瘀重于热者是抵当汤证,抵当丸适用于瘀重于热而病势较缓者.关键词:《伤寒论》;蓄血证;中医治疗1《伤寒论》论蓄血《伤寒论》原文明确指出"蓄
2、血"者仅1条,而涉及与蓄血有关的条文实有6条,现摘录如下(以下原文皆出自陈亦人.伤寒论译释.3版.上海:上海科学技术出版社,1992):106条"太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈.其外不解者,尚未可攻,当先解其外.外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤".124条"太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈.所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也.抵当汤主之".125条"太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也.小便自利,其人如狂者,血证谛也.抵当汤主之".126条"伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利
3、者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸".237条"阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之".257条"病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之.假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤;若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也".总结归纳上述条文,可知《伤寒论》认为蓄血证的主要证候特点有:发狂,喜忘,少腹硬满,身黄,消谷善饥,大便干结,脉沉结或数等.蓄血证的治疗原则是:攻下逐瘀.仲景治疗蓄血证共有3方,分别是桃核承气汤,抵当汤,抵当丸.判断蓄血证的预后,以瘀血能否随大便而下为指征,若瘀
4、血能随大便而下,则病有可愈之机.2蓄血证的病因病机依据仲景原文,蓄血证的病因病机,一是外邪人里,热人血分,瘀热互结,血蓄于内,如106条,124条,125条,126条;二是本有蓄血,蓄久化热,瘀热互结;或本有蓄血,再感外邪,外邪人里与蓄血相搏,如237条.对于237条,注家历来多将其释为阳明病之蓄血证,其实,该条是论述本有瘀血,久而化热之蓄血证,应属于杂病范畴.张正昭氏在《伤寒论归真》一书中对此曾有周密的考证,书云:"《伤寒论》是以三阴三阳名病的,故凡外感病皆以三阴三阳'病'或伤寒冠首(无冠首者例外),从不以某某'证'冠首,此其一.其二,阳明病血分证常有鼻衄或下血等出血症状,而此证则
5、无.第三,阳明病之血分证为新发,与素日有无瘀血并不相关.此证已明言'本有久瘀血',因知是瘀血引起的阳明类似证,而非阳明病引起之蓄血."[12由于瘀热在内,扰乱神明,故蓄血证临床特点常见"狂乱不安","轻则如狂,甚则发狂","喜忘"等精神神经症状.根据《伤寒论》内伤与杂病合论的特点,结合蓄血证多与精神,神经疾病有关的临床实情,南京中医药大学陈亦人教授考证了蓄血,蓄水的成因后认为:"……蓄血,是太阳病表证过程中可能发生的里证,固然可见于外感病,但尤多见于内伤杂病,要在深人领会其辨证论治的精神实质.,,[2]总之,蓄血证的形成既可见于外感病的过程中,亦可见于内伤杂病的过程中,总以瘀热互结于
6、体内为其病理特点.3蓄血的部位3.1历代医家对蓄血部位的认识历代医家对蓄血证中的"血"究竟"蓄"于何处,意见颇不一致,众说纷纭,归纳起来主要有以下几种认识.3.1.1"血蓄膀胱"说血蓄膀胱之说始于金?成无己,其在《注解伤寒论》中说:"太阳,膀胱经也,太阳经邪热不解,随经人府,为热结膀胱.其人如狂者,为未至于狂,但不宁耳.《经》日:'其人如狂者,以热在下焦.'太阳多热,热在膀胱,必与血相搏,若血不为蓄,为热迫之,则血自下,血下则热随血出而愈.若血不下者,则血为热搏,蓄积于下,而少腹急结,乃可国医论坛2007年3月第22卷第2期?2?FORUMONTRADIT10NALCHINESEME
7、DICINEMAR2007.VOL.22,NO.2攻之,与桃核承气汤下热散血."L3血蓄膀胱说对后世影响较大,如沈芊绿等人均赞同此说.近人郭子光,冯显逊等人根据日本关西医大病理教室伊原信夫关于中医"瘀血"的病理学研究结果报告中认为的"膀胱三角部的瘀血象"多见于寒证膀胱炎,"寒"可以理解为"瘀血象"的感觉表现,判定所谓"膀胱三角部的瘀血象"很可能就是中医的膀胱蓄血证L{].3.1.2"血蓄回肠"说钱天来在《伤寒溯源集》中认为蓄血证应当是"血蓄回肠",他说:"
