nsaids相关性肠病－张振玉

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1、NSAIDs小肠病变南京市第一医院消化科张振玉回顾NSAIDs发展史早在古埃及就有记载，称杨柳树的皮和叶有止痛作用；1860年Hoffman报告人工合成乙酰水杨酸，标志着抗炎镇痛药由植物药步入了化学药；1899年，乙酰水杨酸正式进入临床，命名阿司匹林，开始用于治疗疼痛、关节炎和发热等；1949年，保泰松上市，用于抗炎镇痛，第一次将他定义为NSAIDS，以区别甾类激素；1999年特异性COX-2抑制剂问世，代表药物为罗非昔布和塞来昔布；至今世界上已有50种以上不同的化合物投放市场。2NSAIDs的广泛应用NS

2、AIDs有抗炎、镇痛、散热作用广泛应用于：骨性关节炎、风湿/类风湿等慢性关节炎治疗；肌肉－骨骼疼痛及其他疼痛治疗；阿司匹林有助于预防心脑血管病；最新发现COX－2抑制剂对肿瘤的预防治疗。3根据化学结构可分为七类水杨酸类：以阿斯匹林为代表；吲哚类衍生物：以吲哚美辛和舒林酸为代表；丙酸衍生物：以布洛芬、芬必得和奈普生为代表；灭酸类：以双氯芬酸（扶他林）为代表；唑酮类：以安乃近为代表；昔康类：以炎痛昔康和美洛昔康为代表；昔布类：以塞来昔布和罗非昔布为代表。根据药物对两种异构酶的选择性的不同可分类为非选择性，选择性

3、和高选择性COX-2抑制剂。4NSAIDs相关胃肠病流行病学约2～4％可有明显的胃肠道并发症；1～8％开始用药后1年内，因相关PU住院；约20％的长期用药者可出现PU；NSAIDs可增加PU并发症的发生率约4～6倍；老年人中PU并发症和相关死亡率约25％，与NSAIDs有关5NSAIDs所致胃肠道损害deaths17,000107,000hospitalizations1-1.5％GIulcercomplicationinpersonstaketraditionalNSAIDsgreatestclinica

4、limpactTheanalysesfromUSALaineL.Gastroenterology,2001,120:594-606.6与患者相关的危险因素：高龄患者＞65岁（＞75岁者为高危）；有消化性溃疡或上消化道并发症病史者；Hp感染；吸烟、饮酒；消化不良病史；性别（男性略多于女性）。药物相关危险因素：所用NSAIDs副作用较明显；所用NSAIDs剂量较高或同时应用两种NSAIDs；NSAIDs与抗凝剂同服；NSAIDs与皮质类固醇同服。NSAIDs-GI损害相关危险因素7NSAIDs的用药剂量NSAI

5、Ds溃疡发生的危险性与NSAIDs的用量有关，用量越大，发生溃疡的危险性越高；低剂量（75～325mg/d）阿斯匹林，出血性PU的相对危险度RR：75mg/d为2.3，150mg/d为3.1，300mg/d为3.6～3.9；甚至30mg/d的阿斯匹林仍可导致胃肠出血。8胃肠出血和穿孔发生与NSAIDs剂量相关双氯芬酸吡罗昔康布洛芬对乙酰氨基芬9服用NSAIDs患者的年龄与胃肠损害60岁以上的老年患者NSAIDs相关性胃肠损害约占总数的40%；Hallas等报告每增加1岁，胃肠道并发症的危险增加4%，其原因可

6、能是老年人多存在血管硬化、血管弹性差，影响止血；且血清蛋白、肝脏血流及肾小球滤过率降低，使NSAIDs在体内蓄积，增加毒性，干扰凝血机制。10发病机制NSAIDsinducedGIinjuryNSAIDs对黏膜的直接毒性作用NSAIDs多呈弱酸性,在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态,自由弥散出入黏膜上皮细胞,造成细胞渗透性增加;在细胞内接近中性的环境中,药物离解度增加,形成大量的H+,可直接产生细胞毒作用,干扰细胞代谢,导致细胞死亡,破坏上皮细胞层的完整性;11花生四烯酸COX-1COX-2诱导性PG结构性

7、PG粘膜防御因子炎症介质NSAIDs××抗炎胃粘膜损伤李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护—基础与临床，P477-9NSAIDs抑制前列腺素削弱防御因子12增加白细胞－内皮细胞间粘附NSAIDs中性粒细胞-内皮细胞粘附增加毛细血管阻塞中心粒细胞释放蛋白酶和氧自由基缺血和乏氧细胞损伤内皮细胞和上皮细胞损伤粘膜溃疡形成Wallaceetal,1997.PGTNFNEWIDEA13NSAIDs上消化道不良反应的防治方法尽量避免这些药物；在使用非选择性NSAIDs时尽量减少用药剂量；选择具有较小的胃肠道反应的非选择性

8、NSAIDs如布洛芬；识别具有发生NSAIDs诱导的胃肠道并发症的高危人群；使用高选择性COX-2抑制剂类药物；同时使用胃粘膜保护性药物如制酸剂、胃粘膜保护剂及前列腺素替代物；其他：如根治幽门螺杆菌感染。14MUCOSAStudyNSAID+Misoprostol800g/dN=8843Week024NSAID+placeboEndpointseriousGIcomplicationsRelativeriskr