pdca病案质量管理

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1、科室PDCA质量管理案例PDCA循环法管理血液透析病历根据血液透析标准化操作规程（SOP）要求，血液透析病历应包含首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。要求病历书写规范，现就血透室现岗病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题。1、首页缺失2、大部分病历缺少每半年一次的胸片及超声心动图检查3、透析记录单项目填写不全，签名缺失。4、病情变化描述不详，5、患者透后体重未记录Plan1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写；2、临床经验缺乏，在观察以及询问病情时，往往不能从患者大同小异的主诉中注意从病情发展趋势中及时发现病情变化，及时处理。3、个别同

2、志责任心不强，忽略重要信息；4、医患沟通不及时，记录不全5、缺少病历规范化标准以及考核评分标准6、质控力度不够分析原因Plan透析病历不规范法律观念质控力度管理不规范医患沟通临床经验责任心专项治理培训不足Plan人员年轻医师经验欠缺患者原因医护原因相关制度制度落实通过对透析病历质量问题的分析，我们认为以下三点原因1、缺少针对性强的规章制度与管理细则2、相关培训不足（规范，法律法规）3、管理力度有待加强在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。列出主要影响因素Plan问题要因对策目标措施人员完成日期相关培训不足加强培训医护人员对相关规定和规范能熟练掌握1

3、、利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。2、阶段测验中对培训效果进行评价刘建香持续改进缺少规章制度及管理细则.起草规章制度及管理细则制定科室相关规章制度和管理细则1、科室质量管理小组拟定管理细则2、科主任及护士长进行审核，定案质管小组2012年10-2012年11月管理力度待加强质管小组专项管理病例质量组建科室病案管理小组，按时进行检查1、质管小组每月进行病历质量检查。2、对检查结果进行评价和总结3、出现的问题纳入pdca持续改进质管小组持续改进制定解决措施、提出改进计划Plan质量管理组正在集中查阅现岗病历Do血透室病案管理制度Chec

4、k每月对病历质量进行集中抽查Action实施效果评价1、通过这一阶段的学习与培训，血透室医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，提高了对日常病历书写的重视程度。2、透析记录单、病程记录以及相应项目的完成情况较前明显改进。少添、漏添，字迹潦草现象基本杜绝。3、化验检查的完成百分比较前亦有提高。Action出现问题1、部分透析中并发症的记录情况仍不够完整，详尽，某些重要症状、体征及用药情况欠缺。2、目前化验的落实基本达到血液净化（SOP）的要求，但患者胸片、超声心动图等辅助检查进行仍有欠缺，下一步将从加强与患者沟通，提高患者依从性方面持续改进。Thanks