(临床医学)糖尿病伴高血压患者治疗的选择

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1、糖尿病伴高血压患者治疗的选择----ARBorACEI山西省中医学院中西医结合医院内分泌科张靖概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性--ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识糖尿病合并高血压的患病率共病导致心血管疾病危险性增加2倍**与患高血压但无糖尿病的病人相比2型糖尿病患者60%以上合并高血压AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;UKPDSBMJ1998;317:703–713.高血压和糖尿病对心血管疾病死亡率

2、的联合影响*050100150200250300≥200180–199160–179140–159120–139<120Systolicbloodpressure(mmHg)CVDdeathrate(per10,000person-years)未患糖尿病患糖尿病AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993;16(2):435–444.*ThisanalysisbyStamleretalincludedacohortofmorethan342,000menaged35to57yearswhodidnothavediabetes,andaco

3、hortof5163menwhodidhavediabetesatbaseline.Thehealthstatusofstudyparticipantswasfollowedthroughanaverageof12years.概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性--ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识对RAS系统阻断的差异:ACEIvsARB非肾素途径(如:PA)血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1受体AT2受体肾小球硬化水钠潴留SMC增殖血管收缩血管舒张缓激肽释放抗增殖肾素ACE缓激肽降解产物ACEIARB完全

4、彻底阻断RAS系统非ACE途径(如:靡酶)长期使用出现AngII”逃逸”ACEI干咳、GFR↓MooserV,etal.JCardiovascPharmacol.1990;15:276-282ACEI不完全抑制AII在7个健康人体中服用ACEIQD10天所有人第10天的浓度高于第1天–非ACE蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶–大量的作用（稳定的AII/AI比率）*与第1天相比P<0.05第1天第10天服药后的小时数246420051015血浆AII(pg/mL)**********血浆AngII(pg/ml)血浆ACE(mmol/ml/min)1008060402003020100长

5、期使用ACEI出现AII的逃逸现象安慰剂4h24h123456第1天*p<0.001versusplacebo.ModifiedfromJournalCardiovascularPharmacology1982;966-72月ARB与ACEI的区别ARBACEI作用机理与AT1受体结合,具有高度的选择性选择性高度的选择性,副作用小选择性低,同时抑制缓激肽的降解降压作用明确明确副作用发生率低同安慰剂相似咳嗽发生率,20~30%血K+的影响很少发生高钾血症易引起高钾血症对GFR的影响较小引起GFR下降对尿酸的影响其中科素亚有降尿酸不明确对AT2的作用刺激AT2的作用-抑制ACE的作

6、用，ACE的生成存在非ACE的途径概要糖尿病临床问题总览RAAS阻断：ARB和ACEI多效性--ARB对糖尿病伴高血压患者的保护作用ARB与ACEI的安全性指南及专家共识科素亚的多效性最终带来了心脑血管的益处●24小时有效降压22%●独特降低尿酸29%●逆转左心室肥厚29%●减少尿蛋白20%KjeldsenS.E,etal.BloodPressure.2007;16:344-346.双重阻断，更强更久降压氯沙坦母体EXP3174AT1受体氯沙坦与EXP3174均能阻断AT1受体，且作用时间持久竞争性阻断其他ARB竞争性或非竞争性阻断AT1受体非竞争性阻断GoaKL,Wagsta

7、ffAJ.Drugs.May1996;51(5):820-845.科素亚双重阻断保证真正24小时持续平稳降压白天(8:00-19:59)夜晚(20:00-7:59)最后2小时(6:00-7:59)最后4小时(4:00-7:59)-2-0-4-6-8-10-7.2-7.0-8.8-5.2-4.2-5.9-5.8-3.2-5.4-5.4-3.1-4.9治疗8周后舒张压自基线的改变(mmHg)氯沙坦50mg/天(n=134)缬沙坦80mg/天(n=130)厄贝沙坦150mg/天(n=134)Sm