外科性黄疸诊断和治疗2013.10.30

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1、外科性黄疸的鉴别诊断和治疗丽水市中心医院肝胆外科涂朝勇黄疸的一些概念黄疸的发生机制黄疸的分类外科性黄疸的诊断外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的治疗典型病例分析内容黄疸的一些概念黄疸定义血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常≤17.1umol/L;隐性黄疸:17.1—34.2μmol/l;临床黄疸:≥34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素≥60%为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病血清胆红素正常值总胆红素(TB)1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素（CB）0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)

2、非结合胆红素（UCB）1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)(CB/TB<20%)解剖学左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。黄疸的发生机制胆红素的来源衰老红细胞单核巨噬细胞系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源每日生成胆红素约200~250mg80%~90%：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来10%~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）

3、-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素conjugatedbilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化黄疸的分类黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性PRE-HEPATICHEMOLYTIC胆红素生成过多溶血性肝性INTRA-HEPATIC处理胆红素能力下降肝细胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPA

4、TICOBSTRUCTIVE胆红素排泄障碍梗阻性衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-)肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆

5、盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏梗阻性黄疸对机体影响(二)肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血——肾受损。破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡心脏损害：心肌收缩无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T淋巴细胞活性↓肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩黄疸的诊断临床表现胆系结石及寄生虫胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石：Charcot

6、三联征肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。胰腺、胆道恶性肿瘤无痛，进行性黄疸胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊——Courvoiser征。晚期：腹部肿块壶腹部癌：黄疸波动，OB+胆道良性疾病胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄

7、疸原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波动，胆管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管其它疾病肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症十二指肠球后溃疡：先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周胆管囊性扩张：3岁后辅助检查黄疸的实验室鉴别诊断项　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝细胞性　　　胆汁淤积性结合胆红素非