慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南指南5慢性肾脏病患者磷结合剂的应用

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1、.165·继续医学教育·漫性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南指南5慢性肾脏病患者磷结合剂的应用在慢性肾脏病患者(第3期和第4期)2原理如果限制饮食中磷的摄入仍不能将血磷和iPTH使用磷结合剂的治疗目标是将血磷水平维持在水平控制在目标范围内(见指南1,3)，就应该“指南3”所描述的范围内，而对营养状况没有负使用磷结合剂(观点)。性影响且没有严重的副作用。因此，当出现以下含钙的磷结合剂对降低血磷水平是有效的，情况时就应开始使用磷结合剂治疗:①患者已经(证据)它可以应用于初始的磷结合治疗(观点)。严格控制饮食中磷的摄入，而血磷仍然升高:②在肾衰竭

2、的慢性肾脏病患者(第5期)。只有通过严格的饮食控制才能控制血磷，但这种饮含钙的磷结合剂和不含钙、铝、镁的磷结合食控制会影响其它重要营养物质的摄入;③在控剂(例如盐酸sevelamer)对于降低血磷都是有效制饮食中磷的摄入后血PTH的水平仍然偏高，即使的，(证据)都可以用于初始治疗(观点)。血磷的水平并不升高。在透析患者中，如果在使用了含钙的磷结合在使用含铝的磷结合剂时，应对患者密切监测剂或其它不含钙、铝、镁的磷结合剂后，血磷仍以避免发生铝中毒(见指南11和12)。近10年来的然偏高〔大于5.5mg/dL(1.78mmol/L)」，则需要联合研

3、究主要集中于含钙的磷结合剂，但也有关于其它用药(观点)。磷结合剂的研究。近来对于含钙的磷结合剂会加剧含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过软组织钙化这一问题的关注，因此使得那些非钙、1500mg/d,(观点)而总的元素钙摄入(包括饮食非铝的磷结合剂得以频繁的使用。钙)不应超过2OOOmg/d(观点)0在血液透析患者中，增加透析的频率可以增加含钙的磷结合剂不应用于有高钙血症的透析患磷的清除，在法国Tassin，每周3次夜间透析的者[校正的血清钙浓度>10.2mg/dL(2.54mmol/L)」或患者即使增加饮食中磷的摄入和减少磷结合剂的使连续2次

4、血浆PTH水平<150pg/ml(16.5pmol/L)的用，血磷水平依然可以降低;有些接受每周6次患者(证据)。夜间透析的患者则需要在透析液中补充磷。当增加不含钙的磷结合剂适用于那些有严重的血管钙磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平或对磷结合剂化或其它软组织钙化的透析患者(观点)。不能耐受时，我们强烈推荐增加透析时间，并在对于血磷>7.Omg/dL(2.26mmol/L)的患者，可能的情况下增加透析频率(每周4次或更多)。只能短期使用一个疗程含铝的磷结合剂(4周)，应3证据的力度改用其它的磷结合剂。(观点)对这类患者应该为了确定哪种磷结合剂是最

5、好的，我们分析了考虑增加透析频度(证据)。关于磷结合剂效果和副作用的研究。目前还没有关1背景于慢性肾脏病第3期和第4期的评估磷结合剂的前当限磷饮食不足以控制血磷和(或)PTH水平时，瞻对照研究。然而，由于磷漪留会导致血清PTH升就应该开始给予磷结合剂治疗。虽然不同的磷结合高，本工作组建议:如果通过饮食中限制磷的摄剂都被用于控制血磷水平，但我们一直在寻找最理入和(或)维生素D治疗不能将血清iPTH降低至靶目想的磷结合剂。众所周知，没有一种磷结合剂对标水平(指南1)时，应使用磷结合剂。于任何患者都适用且有效。通常是将磷结合剂联合在慢性肾脏病的第5

6、期，有16项前瞻对照研究使用以控制血磷水平并减少某种特异性结合剂潜在评估了552名患者，对磷结合剂控制血磷的效果进的严重副作用。对于控制胃肠道磷的吸收及进而控行了定量分析。在所有这些研究中，患者都接受制血磷水平，患者的依从性是首要的。透析，虽然有一些资料是关于氢氧化铝、葡萄糖·166.酸钙、碳酸钙加碳酸镁、盐酸sevelamer，但分剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以析最初集中在碳酸钙、醋酸钙的使用。我们可以使用含镁的磷结合剂。将这些研究进行荟萃分析以对比磷结合剂的疗效，对钙和钙磷乘积的作用:有10项研究评价了包括血磷、PTH和钙的

7、水平、骨的生化指标、骨磷结合剂对纠正血清钙水平、离子钙、总钙或钙外钙化等。没有关于磷结合剂对于患者生活质量、磷乘积的影响。其中5项研究将不同的磷结合剂与死亡率、骨病或骨折发生率及骨活检所描述的骨组碳酸钙进行了对比，但是一项荟萃分析没有发现它织形态学等方面影响的研究。们纠正血清钙水平的效果有任何差别。一项安慰剂对于磷的作用:在所有的研究中，磷结合剂对照研究发现醋酸钙治疗组比安慰剂组的总钙水平都可以降低血磷的水平。为了评价不同种的磷结合平低。虽然在10项研究中血清钙剂对于血磷控制的效果，我们共分析了15项研究:，但是荟萃分析提示碳酸钙比其9项关于

8、碳酸钙，6项关于醋酸钙。有两项荟萃分它磷结合剂或醋酸钙更容易导致高钙血症的发生(图析，第1项将不同的磷结合剂与碳酸钙的疗效进行2)。有6项研究评价了对钙磷乘积的影响