急诊介入治疗急性心肌梗死冠脉内大量血栓形成患者2例

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1、106●深圳信立泰专栏●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期急诊介入治疗急性心肌梗死冠脉内大量血栓形成患者2例刘志（首都医科大学附属北京宣武医院　心内科，北京　100053）1　病例1氯吡格雷600mg嚼服后行急诊介入治疗，冠脉造1.1　一般资料男性，56岁，主因突发持续胸影示PL近段闭塞（图9）。痛5小时来院。既往高血压8年。入院查体血压2.2　手术过程①经右桡动脉送入6FJR4Guiding128/69mmHg，双肺未及啰音，心率48次/分，律齐，至RCA开口；②送入super

2、soft导丝通过PL闭塞腹软，下肢不肿，体重75kg。入院心电图示窦缓，Ⅱ、处达其远端；③直接2.5mm×20mm球囊扩张PLⅢ、AVF导联ST抬高0.2～0.4mV，Ⅰ、AVL，近段后血流差（图10）；④行血栓抽吸后血流恢复，V2-5导联ST压低0.1～0.2mV（图1）。入院诊断：抽出大量白血栓（图11、12）；⑤术中血压心率低冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能KILLIPⅠ级；予补液、阿托品、多巴胺改善血流动力学治疗；⑥心律失常，窦性心动过缓；高血压2级（极高危）。植入2.75mm×33mm支

3、架，血流TIMIⅢ级（图立即予拜阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg嚼服13）。后行急诊介入治疗，冠脉造影示RCA中段巨大血3　讨论栓影，狭窄99%，远端血流TIMIⅡ级（图2）。急性ST段抬高心肌梗死治疗关键是尽快开通1.2　手术过程①经右桡动脉送入6FJR4Guiding罪犯血管、恢复心肌组织灌注。但经急诊PCI治至RCA开口；②送入supersoft导丝至PL远疗后，仍有部分心肌不能获得真正意义上的再灌端；③反复血栓抽吸，效果不佳（图3）；④2.5注，主要机制之一是冠状动脉微血管栓塞和血管

4、痉[1]mm×20mm球囊扩张RCA中段后血栓仍存在（图挛。传统PCI由于对血栓挤压造成血栓破裂流向4）；⑤再次行血栓抽吸，抽出巨大机化血栓（图远端导致“慢血流”或“无复流”现象，梗死相关5），冠脉血流好，再次球囊扩张（图6）；⑥植入4.0血管的血栓负荷是PCI中血管栓塞和无复流的独[2]mm×24mm支架，血流TIMIⅢ级（图7）。立预测因素。血栓抽吸是一种主动性近端保护措2　病例2施，研究发现急性心肌梗死患者介入治疗时进行血[2]2.1　一般情况女性，78岁，间断胸闷10年，栓抽吸，可改善ST

5、EMI患者的心肌灌注。通过加重2小时伴晕厥1次入院。既往高血压10年。血栓抽吸获得STEMI患者闭塞冠状动脉内血栓并入院查体：血压88/50mmHg，双肺未及啰音，心使用扫描电子显微镜进行分析，血栓主要由纤维率45次/分，律齐，腹软，下肢不肿。体重52蛋白（56%），以及血小板（17%）、红细胞（11%）kg。心电图Ⅲ、AVF导联ST抬高0.1～0.2mV（图和胆固醇结晶（5%）组成。纤维蛋白含量随缺血[3]8）。入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死，心功时间延长而增加，与此同时血小板含量降低。血能

6、KILLIPⅠ级；心律失常，交界区逸搏心律；高栓随时间而变化的成分构成可能对用于冠状动脉再血压2级（很高危）。立即予拜阿司匹林300mg，灌注治疗的药物或装置的疗效有直接影响。通讯作者：刘志　Email：liuzhi7742@sina.com《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期●深圳信立泰专栏●107血栓抽吸是急诊经冠状动脉介入治疗（PCI）卷带到导管抽吸腔内而被抽吸出体外。由于血栓抽很好的选择，通常是将插入冠状动脉内的血栓抽吸吸导管本身的特点，血栓抽吸效果容易受到冠状动导管一边进

7、行负压抽吸一边将导管从病变近端向远脉解剖学形态及血栓性状影响。特别是位于严重狭端推进。冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连窄病变部远端的血栓、顽固附着在冠状动脉壁上的同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。位于血栓血栓等情况下，不能充分发挥负压抽吸作用而使血抽吸导管前端抽吸口附近的血栓容易被直接抽吸出栓抽吸困难。所以首次抽栓效果不佳者，球囊扩张体外，其他部位的血栓由于负压抽吸产生的血流被后再次抽吸，因为上述影响因素得以克服后，可能图1 入院心电图图2　左前斜位造影图3 第一次抽吸后影像108●深圳信立

8、泰专栏●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期图4 球囊扩张后影像图5 再次抽吸后抽出的红色机化血栓图6　抽出血栓后的影像图7　植入支架后图8　入院心电图《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第6期●深圳信立泰专栏●109图9　左前斜位造影图10　第一次球囊扩张后影像（正头位）图11　血栓抽吸后影像（正头位）图12　抽出的白色血栓会取得意想不到的良好效果。另外，抗栓治疗需对出血风险进行评估。参考文献[1]NiccoliG,LanzaGA,ShawS,etal.