B超第三章+胆系疾病

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1、第三章胆系疾病一、局部解剖与生理。二、胆囊疾病。三、胆道疾病。四、阻塞性黄疸的鉴别诊断。一、局部解剖与生理。1胆道系统解剖概要胆道系统包括胆囊和胆管两大部分(图3-1)。图3-1胆道系统解剖示意图(1)胆囊1)胆囊的位置及邻接关系：正常胆囊体表投影位于占上腹右肋弓部(图3-2)。胆囊颈部的内侧面与十二指肠上部接触；胆囊体部以疏松结缔组织固定于肝右叶胆蘸窝处；胆囊底部位于腹直肌右缘与第9肋软骨交界处的下方。底部的下方游离面与结肠肝曲部接触。因此，严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘。当充满胆汁时，胆囊底、体部可延伸出右肝前缘。图3-2胆囊位置

2、及邻接关系①胆总管；②胆囊管；③胆囊底；④肝右叶；⑤胆囊动脉；⑥右肝动脉；⑦左右肝动脉；⑧下腔静脉；⑨胃左动脉；⑩肝固有动脉；11胃十二指肠动脉；12门静脉主干2)胆囊的形态：正常胆囊是一个梨状膜性囊，分底、体和颈三部分，长约5．7—8.0cm，直径2．0～3．5cm。胆囊有贮存胆汁的功用，容量约为30~50ml。膨大的头端称为胆囊底，再上为胆囊体。胆囊底、体之间无明确界限。胆囊体以斜向左后上方的形式伸展至肝门右侧，于此体部骤然或者逐渐变得细窄形成胆囊颈。颈的起始部可以有局部膨大，构成所谓的Hartmann囊。胆囊结石经常出现在此部位，并极易形成嵌顿。胆囊

3、颈再经直角弯曲后续成胆囊管。通常，它呈“S”型，长度有3～5cm。直径约2~3mm。最后，与肝总管合并为胆总管。但是，合并角度和合并的位置多有很大的变异。3)胆囊壁的构造：胆囊壁厚约2mm，厚薄均匀一致。它由黏膜、肌层和外膜三层构成。(2)胆管1)左、右肝管：左、右肝管起源于肝叶内的胆小管。左肝管较为细长，横行于肝门左侧的横沟内，长约2．5～4．0cm；右肝管多粗短，可深入右肝实质，长约2．0～3．0cm。左、右肝管与同名门静脉伴行，在肝门处汇合成肝总管。左肝管与肝总管之间汇合的夹角较小，约为90度，易发生胆汁排泌不畅，是肝内结石好发部位，右肝管与肝总管之

4、间的夹角则较大，约为150度左右。2)肝总管：肝总管上端为左、右肝管汇合部，下端与胆囊管相汇合。直径约0．4～0．6cm，长约3．0cm左右(1．0～7．0cm之间)。3)胆总管：胆总管起自肝总管与胆囊管的汇合部向下经十二指肠球部后面穿越胰头和十二指肠降部，与主胰管汇合并形成小的壶腹状结构(Vater壶腹)，最后开口于十二指肠壁。2胆囊正常超声图像(1)整体轮廓和大小：在声像图上，正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线的腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠。大部分胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴；而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位置较深且偏头端，底部位置相对浅表

5、(图3-3)。图3-3正常胆囊声像图胆囊纵断面呈梨形，横断面呈卵圆形。它是一个轮廓清晰、薄壁、充满液体的囊性结构。胆囊腔内充满胆汁，表现为透声良好的无回声区。胆囊壁光滑、厚薄均匀一致，回声强度适中。正常胆囊壁(图3-3)厚度小于3mm(约1～3mm之间)。正常胆囊的大小和体积可有较大差异。一般认为，正常胆囊的长度不大于10cm，直径小于3．5cm。图3-4正常左右肝管汇合部声像图特点3胆总管正常声像图正常肝内胆管与门静脉相伴行，声像图上只能显示它的l～2级分支，其直径在2mm左右，约为伴行门静脉的1/3。当直径大于4mm时，可以诊断为肝内胆管扩张。超声能显

6、示正常左、右肝管汇合点和总肝管结构(图3-4)。由于胆囊管纤细且在肝总管上的开口位置多变很难获得成像，因而多数情况下超声无法确认胆总管确切的解剖起源。所以，超声界许多学者提出将肝总管和胆总管统称为肝外胆管。肝外胆管的主要超声定位标志是门静脉、下腔静脉和胰头。通常，上段肝外胆管与门静脉伴行；中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行；胰头是使下段肝外胆管获得成像的理想透声窗之一。在纵断面上超声显示正常肝外胆管呈细长纺锤状(图3-5)图像，即其上、下端的直径比中间段的直径略细。正常胆管壁回声明亮、纤细、光滑。多数学者认为成人正常肝外胆管直径应小于6mm，儿童正常直径小于4

7、mm，老年人可以略大，但一般不应大于10mm。当肝外胆管直径≥10mm时，可明确地做出肝外胆管扩张的诊断。.图3-5正常肝外胆管声像图二、胆囊疾病1胆囊结石胆囊结石的定义是胆囊内形成结石。结石主要由胆固醇、胆红素及钙等成分以不同的比例组成，它的成因与胆道细菌或寄生虫感染、肥胖者减肥后、糖尿病、妊娠和胆道异常有关。结石常可以引起胆道炎症、梗阻及肿瘤。胆囊结石最常见和最典型的声像图表现有：①胆囊腔内出现随重力变化能改变位置的、轮廓鲜明的增强团块状强回声(图3-6)。团块状强回声的形态可以有各种各样，一些直径在5mm左右的小结石可能呈薄片状或点线状。图3-6典型

8、胆囊结石声像图A．胆囊内单个结石，胆囊内可见单个强回声伴声影B．胆