压疮预防新进展讲义

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1、压疮预防新进展同济医院呼吸内科黄菊九皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题目前临床主要存在问题护士教育不够重视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段病人及家属知识的缺乏这本《快速参考指南》总结了关于压疮预防和治疗的以循证为基础的指导方针。它是欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）历经4年共同努力的成果国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力

2、联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明压疮的分级—传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期：I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。压疮的分级——传统分级方法III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表

3、现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)标准分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵

4、犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等美国补充的分期方法可疑深部组织损伤期——深度未知由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。美国补充的分期方法不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知缺损涉及组织全层，

5、但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除风险评估----风险评估的政策在所有卫生保健机构建立风险评估政策。（证据强度=C）教育医护人员如何实现准确和可靠的风险评估。（证据强度=B）记录所有的风险评估。（证据强度=C）风险评估的文件能够确保多学科

6、小组的沟通，并提供证据表明护理计划是适当的，也可作为监测患者康复进度的基准。风险评估----风险评估的实施使用结构化方法进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。（证据强度=C）结构化方法可能通过使用风险评估量表，并结合全面的皮肤评估和临床诊断而实现。有证据表明，引入这些元素，并协同建立皮肤护理小组，教育项目以及护理协议，可以减少压疮的发生率。使用结构化方法进行风险评估，其中包括的活动性和可移动性的评估。（证据强度=C）卧床不起和/或坐轮椅的患者考虑处于发生压疮的危险中。风险评估----风险评估的实施使用结构化方法

7、进行风险评估，其中包括对任何皮肤完整性的改变而进行的全面皮肤评估。（证据强度=C）皮肤完整性改变的人考虑处于发生压疮的危险中。皮肤状况的改变可能包括皮肤干燥，红斑，以及其他变化。不变白红斑的存在增加了未来发生压疮的危险。使用结构化方法进行风险评估，是通过对主要危险因素的理解而得出的临床判断提炼出来的。（证据强度=C）营养指标：营养指标包括贫血，血红蛋白和血清白蛋白水平，营养摄入量，和体重影响灌注和氧合的因素：影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数，和用氧情况皮肤的水分：皮肤干燥和

8、过度潮湿都是的危险因素高龄风险评估的实施----考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响风险评估的实施----考虑以下因素对患者发生压疮的危险的影响摩擦和剪切力（Braden量表的附表）感知觉（Braden量表的附表）全身健康状况体温风险评估的实施入院进行一次系统性风险评估，定期复评，同时根据患者状况的需求经常评估。如果患者出现任何