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时间:2019-05-14
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1、【摘要】 颅底骨折是指骨折线横行穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前、中、后窝。前、中颅底骨折均起因于头部的直接冲击,颅盖骨折向颅底延伸,而挥鞭性损伤只能产生枕骨大孔区的损伤。枕部的冲击可造成前颅底骨折,但不易造成严重的临床症状。额颞部的直接撞击仍然是前颅底和鞍区骨折的主要原因,颞枕部受力则是中颅底骨折的主要原因。顶部受击产生的骨折线可因“应力集中”效应而向外耳道延伸,造成颞骨岩部骨折,可出现脑脊液耳漏或脑组织耳溢,甚至损伤颈内动脉而致大出血。枕部严重受击可导致颞骨岩部的横断骨折。【关键词】 颅底骨折 临床治疗 1.颅底骨折一般以保守治疗为
2、主 颅前、中窝骨折本身无须特殊处理,治疗主要是针对由骨折引起的伴发症和后遗症。早期应以预防感染为主,可在使用能透过血脑屏障的抗菌药物的同时,做好五官清洁与护理,避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。采取半坐卧位,鼻、耳漏任其自然流出或吞下,使颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处,促其愈合,切忌填塞鼻腔。通过上述处理,鼻、耳漏多可在2周内自行封闭愈合,对经久不愈长期漏液达4周以上,或反复引发脑膜炎及大量溢液的病人,则应施行修补手术。颅后窝骨折的治疗,急性期主要是针对枕骨大孔区及高位颈椎的骨折或脱位,若有呼吸功能紊乱和(或)颈脊髓受压时,应及早行气管切开
3、,颅骨牵引,必要时作辅助呼吸或人工呼吸,甚至施行颅后窝及颈椎椎板减压术。 2.另需外科手术干预的严重并发症 视神经损伤 (1)手术适应证: ①ct和mri提示颅前窝底骨折累及视神经管,致视神经因骨折片或出血而受压,或肿大变形者。 ②伤后患眼仍有光感,gcs计分>12分,年龄较轻,非手术疗法效果不佳者。 ③伤后视力障碍,呈进行性发展者。 ④眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。 ⑤伤后虽然患眼完全失明,但经激素及血管扩张剂治疗后,有光感恢复者。
4、 ⑥脑伤较重,并有视神经损伤,可在行额部开颅术治疗脑伤或清除血肿的同时,在不影响脑伤治疗的前提下顺便行视神经减压术。 (2)禁忌症: ①伤后立即失明,通过瞳孔反应、vep检查,确认已完全失明,且非手术疗法无效者。 ②除视神经损伤外,脑伤较重,gcs低于12分,应先行抢救生命,以后再考虑是否行视神经管开放减压术。 ③高龄患者,虽未完全失明,但估计术后视力已无恢复希望,或有其他严重慢性病者。 (3)手术时机: 手术时机的选择越早越好,最好在伤后1周之内,最迟不超
5、过2~3周。 (4)手术方法: ①经额入路:前额冠状切口,单侧前额骨瓣,微钻磨开视神经管,剪开视神经管入口的镰状韧带,使视神经充分减压。手术应早期进行,减压手术越晚,疗效越差。 ②经鼻内筛窦进路或经蝶窦的wigand术式:随着内镜鼻窦外科技术的不断进步,经多年的探索和经验积累,认为此入路优点最多,疗效最佳。伤后10天内手术有效率为72%,超过10天的手术有效率仅为15%。因此,也主张尽量早期手术。 (5)术后处理:同一般颅脑手术后处理。 (6)主要并发症: ①上抬额叶
6、显露颅前窝底时,如额叶挫裂伤较重,术后可并发脑内血肿,需二次手术清除。 ②由于术中鼻旁窦的开放,未能很好处理,术后可能并发脑脊液鼻漏。 外伤性脑脊液鼻漏与耳漏 (1)手术适应证: ①伤后对症治疗2周~1个月以上仍经久不愈合者,可行手术治疗;严重创伤后即有大量脑脊液外流时,应伤后即时施术。 ②并发脑膜炎者,应在临床及生物学检查均已证实其痊愈时,方可施术。 ③漏口较大或漏液中混有脑组织、碎骨片、异物,有并发感染可能者。 (2)禁忌证:伤后脑脊液漏出量逐渐减少
7、,估计有治愈可能者,脑脊液漏的位置不明确者。 (3)手术方法: ①手术入路的选择应根据骨折的部位和脑脊液漏瘘口的位置而定。 ②严密修补硬脑膜和骨缺损。 ③依具体情况选用不同入路的开颅术式。 ④经鼻内镜修补脑脊液漏,避免了开颅术的缺点和并发症,被认为是治疗筛窦和蝶窦脑脊液漏的最佳手术方法。 ⑤瘘口堵塞修补材料有:肌肉片、筋膜、骨片、明胶海绵、生物胶水和人工硬脑膜等。 (4)术后处理:按一般颅脑手术后处理,特别要加强对感染的预防。 (5)主要并
8、发症: ①切口感染。 ⑦脑膜炎。 ③手术后脑脊液漏复发,多与修补不够
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