心脏性猝死的预防

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1、心脏性猝死的预防新疆生产建设兵团医院刘俊明心脏性猝死定义2008年，美国心脏协会/美国心脏病学会/心律学会（AHA/ACC/HRS）发表共识，仍然采用“国际疾病分类”第十版的概念，将心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定义为：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。在西方国家冠心病可能占猝死原因的80％，约20％～25％的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最高，美国SCD的发生率在30～40万/年。心脏性猝死流行病学我国

2、冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总基数大，十五攻关项目关于我国心脏性猝死流行病调查结果近期发表在JACC杂志上。第一次得出我国的心脏性猝死发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万/年，男性高于女性，发生率分别为44.6/10万和39.0/10万。心脏性猝死流行病学（JACC，2009，Vol54,）目前认为心脏性猝死的危险因素包括：曾有过心脏骤停的幸存者，曾有过室性心动过速发作，曾发生过心肌梗死，冠心病，有心脏骤停的家族史，任何原因引起的左心室射血分数低下，慢性缺血性心脏病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，

3、扩张型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，长QT综合征，致心律失常性右心室发育不良，以及Brugada综合征。心脏性猝死的危险因素Brugada综合征(Bs)根据ECG异常分为三种类型(图1)，Ⅰ型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐渐下降，但仍在基线上≥1mm，T波正向或双向，呈马鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。

4、心脏性猝死危险分层一缺血性心脏病冠心病是目前最常见的心血管疾病。75％的心脏性猝死患者被确认为心肌梗死后。50％以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现，即猝死为第一症状。尸检病理资料显示，有3/4的心脏性猝死者发现至少1支以上冠状动脉有≥90％的狭窄病变。另有2/3的尸检病例中可见陈旧性心肌梗死病灶。心脏性猝死危险分层前降支近端严重狭窄为心脏性猝死的高危病变因素。临床研究观察到，不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm者和过去有原发性心室颤动的冠心病(无心肌梗死)患者，在心脏复苏后1年内约30％复发心室颤动而猝死；冠心病等心脏病患者心室颤动阈值降

5、低的因素有：过度吸烟、过度疲劳、过度激动，均可加重心肌缺血和增加儿茶酚胺的释放，而致室颤发生诱发心脏性猝死。心脏性猝死危险分层二心力衰竭大约50％的充血性心力衰竭患者死于突发的心律失常。心脏性猝死患者与心脏功能有关。以下因素可能和心力衰竭患者易发生心脏性猝死有关：(1)心功能分级：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用。心功能Ⅱ级者年病死率为5％～15％，心功能Ⅲ级者年病死率为29％，而心功能Ⅳ级者年病死率为30％～70％。心脏性猝死危险分层(2)左室射血分数(LVEF)：是一个客观测定患者心功能的指标。LVEF<35％

6、以下，可作为心肌梗死后发生心脏性猝死最重要的预测指标。此外心力衰竭患者有频发的室性心律失常，特别是室性早搏连发、多源性室性早搏、室性心动过速，则心脏性猝死发生率增高。心脏性猝死危险分层三心肌病1.肥厚性心肌病心脏性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常见原因。大约有10％的肥厚性心肌病患者被认为有心脏性猝死的危险性。心脏性猝死危险分层肥厚性心肌病猝死高危患者：(1)室颤存活者；(2)自发持续性心动过速；(3)未成年猝死的家族史；(4)晕厥史；(5)运动后血压反应异常，收缩压不升高反而降低者；(6)左室壁或室间隔厚度≥30mm；流出道压力阶差>50mmH

7、g。50％以上的肥厚性心肌病高危患者10年内将发生心脏性猝死。此外，肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因。2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一种以心律失常、心力衰竭、心源性猝死为表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病，多见于青少年时期。心脏性猝死危险分层ARVC心脏性猝死发生的高危患者：(1)以往有心脏骤停事件发生；(2)存在晕厥或记录到血流动力学障碍的室性心动过速；(3)经超声心动图或心脏核磁证实的严重右心室扩张；(4)累及左室，如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩功能异常；(5)疾病早期即有明显症状，特别是有晕厥前症状

8、者。心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层四心律失常恶性室性心律失常是引发心脏性猝死的最主要危险因素。恶性室性心律失常是指有血流动力学异常，可能恶化为室