妊娠期肝脏疾病

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1、]妊娠期肝脏疾病  PostBy：2008-6-2717:28:00妊娠期肝脏疾病广西医科大学第一附属医院感染病科江建宁教授妊娠期肝脏疾病内容定义与分类妊娠期肝脏疾病（肝损害）定义：妊娠期出现黄疸或肝功能损害者分类妊娠期合并肝病妊娠期特有的肝病常见妊娠期合并肝病肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等药物及有毒物质异烟肼、利福平、醋氨酚等四氯化碳、毒蕈自身免疫性肝损害酒精细菌及寄生虫严重细菌感染、血吸虫代谢异常肝豆状核变性、糖代谢缺陷、甲亢肝病缺血缺氧休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等其他肝移植、部分

2、肝切除、肝癌、创伤、热射病妊娠期特有的肝病妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期急性脂肪肝子痫前期肝功能损害妊娠剧吐妊娠并发症妊娠中毒症HELLP综合征妊娠期肝损的机制和促因妊娠期肝损的机制和促因——原发肝病的肝损伤感染:病毒、细菌、寄生虫等药物、毒物、酒精免疫、代谢、缺血遗传妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-1脂肪代谢障碍雌激素、孕激素、肾上腺素↑→甘油三酯在肝脏合成↑营养障碍→脂肪氧化物质缺乏、脂肪氧化酶系受损→游离脂肪酸堆积在肝细胞母婴存在长链3-羟基酯酰辅酶A缺陷，则AFLP发病率极高。妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-2

3、激素水平增高雌激素-醛固酮↑，水分比妊娠前增加30%～70%，心输出量增加30%～50%。肝血流量占心输出血量从妊娠前的35%降至28%。机体对体内增高雌激素、孕激素过敏有关雌激素↑→肝细胞对胆红素和胆盐的排泄发生功能障碍妊娠期肝损机制和促因——妊期代谢内分泌改变-3热能需要量比孕前增加20%，如营养不良、蛋白质摄入不足，易使肝脏受到损害。胎儿生长发育不完善：代谢、解毒和排泄均靠母体完成，加重了肝脏负担。分娩时精神紧张、疲劳、出血、手术与麻醉药物应用均可加重肝脏损伤妊娠毒血症→全身性动脉痉挛→肝脏缺血性损害肝细胞遗传性代谢缺陷有关（地区

4、性和家族性）妊娠各期肝损害的病因分布(54例)图片妊娠合并肝损害的主要原因图片妊娠合并肝病诊断要点早孕反应妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊妊娠并发症影响孕妇易感性产科急症处理多......常见妊娠期合并肝病的诊断要点——1病毒肝炎肝功损害、凝血功能病原学检查：病毒DNA、血清标记物（抗体、抗原）药物性肝炎、有接触毒物史病前有使用肝损药物史或毒物接触史。皮疹、发热黄疸多数为直胆为主，GGT升高细菌及寄生虫血、骨髓细菌培养大便找血吸虫、血吸虫虫卵血吸虫、血吸虫常见妊娠期合并肝病的诊断要点——2自身免疫性肝损害自身抗体检测病理代谢异常甲亢——甲

5、功糖尿病——血糖肝豆状核变性—遗传、血清铜↓、尿铜↑、铜蓝蛋白↓，眼底K-F环缺血缺氧休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞病史和表现妊娠期特有的肝病的诊断要点-2妊娠期急性脂肪肝（AFLP）临床特点妊娠后期发病，多见于初次妊娠消化道症状为主,疲乏、恶心、呕吐、右上腹疼痛,后背痛（注意并发胰腺炎）。急剧恶化,很快出现黄疸、出血,甚至肝昏迷，易与先兆子痫混淆。多数患者血糖偏低,严重者持续性低血糖。血氨、BUN升高，60%出现急性肾衰。可合并高血压、外周水肿，甚至多脏器衰竭血白细胞↑,可见幼红细胞（肝内髓外造血）,是诊断本疾病的敏感指标,可见破碎红

6、细胞。血清胆红素增高而尿胆红素常阴性。血清转氨酶增高,常出现胆酶分离。尿酶增加，血蛋白减少,白球比倒置,DIC指标异常、出血倾向B超和CT检查，但二者假阴性率过高,不能作为确诊指标,且B超肝脂肪变性程度与病情程度不符。肝组织活检　为确诊AFLP的金标准,但其易并发DIC,患者不易接受,限制了其临床应用。急性妊娠脂肪肝诊断标准①妊娠晚期突发消化道症状:恶心、呕吐、右上腹痛、腹泻;②黄疸,出血倾向;③肝功能损害和/或爆发性肝衰竭;④排除病毒性肝炎、药物性肝炎及妊高征合并肝损害;⑤肝脏病理学检查符合AFLP改变;⑥实验室检查肝功损害指标。具备

7、3项排除病毒性肝炎、药物性肝炎及妊高征合并肝损害者为AFLP。脂肪肝的诊断标准（B超诊断）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝脂肪肝的诊断标准（CT诊断）肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1脂肪肝的病理改变妊娠期重症病毒性肝炎与急性脂肪肝的鉴别AFLP多发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLP常常尿胆红素阴性AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血

8、更早AFLP大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断妊娠特发性黄疸诊断妊娠期特有的肝病的诊断要点-2妊娠期肝内胆汁淤积（特发性黄胆）黄疸多发生于妊娠后期，黄疸出现前的1周至数周