左室室壁瘤所致恶性室性心动过速的电生理定位及外科治疗

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1、左室室壁瘤所致恶性室性心动过速的电生理定位及外科治疗第二军医大学长海医院李莉恶性室性心律失常能引起或恶化为有血流动力学障碍或晕厥的室性心律失常，多发生于器质性心脏病患者频率超过200次／min的单形室速、多形室速，频率逐渐加快可恶化为心室扑动或室颤的室速、原发性室扑或室颤由左室室壁瘤所致多源室性心动过速病灶起源于心室心室深层心肌或心外膜，病变范围大，射频消融难以奏效，对于引起严重血流动力学障碍的患者需外科手术治疗病例－1患者男33岁主诉：发作性心前区疼痛、心悸5月5月前无明显诱因出现心前区压榨样闷痛、心悸、全身出

2、冷汗心电图示“心肌缺血，室性心动过速”查心脏超声及心血管造影提示“室壁瘤”症状反复出现，间隔3天至2周发作一次多源室速发作可持续近20小时初步诊断1.缺血性心脏病左室室壁瘤心功能Ⅱ级2.多源室性心动过速入院后检查记录胸部正斜位片：心肺膈未见明显异常心电图：窦性心动过缓，T波广泛倒置动态心电图：窦性心律，多源多发室早，时呈成对出现心脏彩超左室心尖部变薄，最薄约0.5cm。部分呈矛盾运动，收缩期呈瘤样膨出左心增大（左房容积70ml，左室容积130ml）左室收缩功能正常下限（FS26.9%,EF52％）冠脉造影左右冠状

3、动脉造影未见明显异常左室收缩功能减弱（EF44.1％）左室心尖部室壁瘤形成电生理检查左室多源室性心动过速，心房扑动房室结Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞持续性室速，BP120/76mmHg—55/40mmHg给予可达龙150mg/次1次/10min连续三次静注，总剂量450mg,40分钟终止室速电生理检查诱发出三种形态的持续性室速，分别起源于左室侧壁，左室游离壁中段，左室间隔下部术中诱发出持续性房扑，冠状窦口A波领先手术记录术前诊断左室室壁瘤＋左室室性心动过速＋房扑术后诊断左室室壁瘤＋左室室性心动过速＋房扑＋左室血栓左室室壁

4、瘤线性闭合成形术左室室速心内膜环切右房峡部心内膜环切左室血栓清除术中心外膜标测显示围绕着室壁瘤边缘区的左室侧后壁38、39、44、53区显示异常和低振幅碎裂电位Gallagher心外膜分区手术经过术中发现左室扩大，左室心尖明显变薄向外膨出心外膜下可见白色疤痕组织和栗色心肌组织相间分布，矛盾运动明显可见左室后壁部分心肌组织呈同样表现，但无明显膨出和矛盾运动手术经过瘤壁组织坚韧无明显钙化，心内膜下可见明显钙化，并延伸至室间隔及瘤体周围左室室壁瘤内侧壁可见5cmX5cm大小附壁血栓手术经过常规建立体外循环后作并行

5、循环待鼻咽温降至32℃时分别阻断上、下腔静脉，灌注冷停跳液至心脏无颤停跳平行于前室间沟于室壁瘤中线纵行剪开左室壁，清除附壁血栓。剪除室壁瘤、瘤壁与正常心肌组织交界及室间隔前下部心内膜作心内膜下环切手术经过注意保护前后组乳头肌，室壁瘤线性闭合成形切口两侧带毛毡片2-0丙烯线绞索褥式间断缝合，然后2-0丙烯线连续缝合，消除室壁瘤手术经过作右房平行于房间沟切口，长约5cm于下腔静脉开口、冠状静脉窦开口和三尖瓣环之间的右房峡部作心内膜消融，作完全透壁阻断5-0丙烯线作连续往返缝合右房切口心脏复跳后重做心外膜标测病理检查送

6、检组织大部分区域心肌纤维横纹消失，胞浆凝固性坏死为肉芽组织、纤维结缔组织所取代，心内膜明显增厚，少量残存的心肌纤维或空泡变性，或心肌凝固，胞浆颗粒变性，核固缩，或增生肥大，少量淋巴、浆细胞浸润术后随访围术期动态心电图显示：窦性心律，偶发室早，24h4个室早围术期心电图ST-T改变已恢复正常术后96个月随访不用抗心律失常药物无室速发作，心功能正常病例－2男，56岁因胸闷心慌反复发作二年曾在多家医院就诊，心电图证实为“室性心动过速”，发作呈持续性胺碘酮、慢心律治疗无效无家族性心脏猝死史心脏超声检查左室后侧壁室壁瘤（范

7、围4.5x2.0cm）左室左房增大，左房收缩内径41mm，左室体积112m3、左室收缩末期内径3.67cm、左室舒张末期内径4.92cm、左室收缩末期容积57.2ml、左室舒张末期容积114ml左室射血分数49.8%、左室内径短轴缩短率25.3%心电图检查窦缓，完全性右束支传导阻滞，TⅡⅢAVF导联改变心动过速时：五种形态宽QRS心动过速冠脉造影左、右冠状动脉正常左心室造影显示左室基底部运动消失，心尖部矛盾运动电生理检查宽QRS室性心动过速，R-R间距310ms,室房分离;定位于左室游离壁下部宽QRS心动过速，Ⅰ

8、型房扑1:1下传伴完全右束支阻滞心动过速时伴血压下降至64/40mmHg手术记录行左室室壁瘤线性闭合成形术＋左室室速心内膜环切＋右房峡部心内膜环切诊断：左室室壁瘤＋左室室性心动过速＋房扑手术经过术中发现室壁瘤位于左室后壁，约4.5x2.0cm，可见左室后壁部分心肌组织呈纤维化，心内膜下可见明显钙化电生理标测术中心外膜标测：显示围绕着室壁瘤边缘区的左室后壁36.39.41区