事故事件分析及案例简介

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1、事故事件分析及案例简介事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。事件（轻微机未遂事件）：在职业安全上，有可能造成人员伤亡或财产损失，但实际上未产生这种后果的事件。国内有称险肇事故或临界事故。根据事故的统计分析，未遂事故与同类伤害事故在发生过程、事故致因机理上完全相同，只有在最后伤害程度上有所差异，这主要是由于事故的偶然性所决定的。事故发生的原因可以分为直接原因和间接原因。事故的直接原因直

2、接导致事故发生的原因，又称为一次原因。也是时间上最接近事故发生的原因。事故的直接原因分为人的原因和物的原因。人的原因是指由于人的不安全行为引起的原因。如忽视和违反安全规程，违章驾驶机动车，拆除安全装置，操作错误，冒险进入危险场所，使用不安全设备，有分散注意力行为，未戴安全帽等；物的原因（环境）是指由于设备、环境不良引起的原因，也就是物的不安全状态引起的原因。如防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备设计不合理，材料强度不够，作业场所狭窄，作业场地杂乱，照明光线不良，通风不良，环境温度、湿度不当，设备超负荷运转等。事故的间接原因：使事故直接原因得以产生和存在的原因。

3、事故的间接原因有以下5种：技术、教育、身体、精神、管理原因等。（1）技术和设计上存在缺陷。包括工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在的缺陷；（2）教育培训不够。表现在劳动者的安全知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解、训练不足等；（3）身体的原因。包括身体有缺陷，如眩晕、头痛、癫痫病、高血压等疾病，近视、耳聋等残疾，身体过度疲劳，酒醉等；（4）精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，烦躁、紧张、恐怖、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性格缺陷等；（5）劳动组织不合理，管理上

4、有缺陷。包括企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，人事配备不完善，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有健全的安全操作规程，没有或者不认真实施事故防范措施等；在造成某次事故的直接原因、间接原因中，对事故发生有主导作用的原因即为主要原因，主要原因既可以是直接原因，也可以是间接原因。事故事件调查要求：1、事故发生过程调查分析要准确，对原因分析、责任分析有直接关系。即对人员笔录、物证取证、现场核实、技术资料收集要详细，事故发生的人、物、环境状态、事故发展情况应交代清楚。2、原因分析要明确，结合生产、技术、设备和管理方面进行分析，那些是直接原因、

5、那些是间接原因，从中找出主要原因，为责任分析和采取防范措施奠定基础。3、责任分析要明确，在已知原因的基础上，分析每条原因谁负责。一般分为直接责任、主要责任、重要责任、领导责任，责任落实到人（对于事件调查至少要分清责任主体）。4、责任者的处理要严肃，严格执行相关管理制度，对于事件按照影响矩阵划分事件等级，对责任单位追究相关责任。5、预防措施要具体，只有具体的预防措施，才能更好的落实，预防措施要根据事故事件暴露出的管理漏洞、现场缺陷，以及生产过程安全薄弱环节的实际情况制定。要具体可落实，应能制定出具体实施方式，有责任人，有完成期限。措施落实要有有效追溯。如不落实有造成

6、重复事故，应对责任人严肃处理。玉门油田炼油化工总厂液态烃脱硫装置“2.12”硫化氢中毒事故，造成2人中毒死亡。泄漏点直接原因（人的不安全行为）液态烃脱硫装置脱硫抽提塔，在一层平台处管线法兰泄漏，更换垫片。判断为压力已经泄完，在紧固螺栓过程中，管线内冻结的物料被挤碎，塔内及管线未退净的含硫化氢的物料突然泄漏。作业人员在没有采取防护措施的情况下，违章冒险作业。间接原因：1、管线打开后，没有界面交接和严格确认的过程，作业人员对H2S的风险认识不足，没有意识到内部存在冻堵的可能性，管线内残余压力，大量硫化氢突然溢出。（教育）2、春节前一天晚上抢修，急于完成工作，空气呼吸器

7、放在现场不戴，领导违章指挥，不制止违章，员工图省事，违章作业。（管理、精神）辽阳石化炼油厂新建污水提升池“11.28”闪爆事故，造成5人死亡。污水提升泵站（含油污水池）负责接收新建三套炼油加工装置的含油污水，并通过污水泵提升到污水处理装置和事故池。污水池采用整体浇注方式，总容积为1008.5m3、净深6.4m、池顶板设置一个∮300的罩型通气管。污水池共有4台输转水泵（P01A/B、P02A/B），为立式液下排污泵。直接原因（物的不安全状态）1、可燃气体分析事故前的污水来至加氢精制装置分馏部分，油运期间污水中含有石脑油和柴油，在污水池中累计形成油膜漂浮于污水上层，

8、进入污水池