09昏迷急救的临床思维

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1、昏迷急救的临床思维南方医科大学珠江医院李奇林【概述】昏迷是多种原因引起大脑皮层处于严重而广泛抑制状态的病理过程；临床表现的特征是：意识丧失、运动、感觉、反射和植物神经功能障碍，给予任何刺激均不能将病人唤醒；但生命体征如呼吸、脉搏、心跳、血压和体温尚存在；是病情危重的信号，是急症常见急、危、重症之一，死亡率高，如能迅速作出正确的诊断和及时果断的处理，病人往往可能转危为安。【病因】引起昏迷的原因众多复杂，常见的病因如下：（一）脑部疾病：1、颅内幕上病变：脑血管病（出血、梗塞）、大脑肿瘤、脑囊肿和肿脓破裂、脑实质外伤性损害等。2、颅

2、内幕下病变：后颅凹肿瘤、桥脑出血、基底动脑出血栓塞等。3、感染性疾病：流行性乙型脑炎、散发性脑炎、脑膜脑炎、恶性疟疾等。4、其他疾病：蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、癫痫持续状态等。（二）全身性疾病：感染中毒性脑病、肝性脑病、肺性脑病、阿-斯氏综合征、糖尿病酮症中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、甲亢危象、肾上腺危象等。（三）理化因素及药物中毒：各种工业毒物中毒、农药中毒、食物中毒、酒精中毒、中暑、电击伤、一氧化碳中毒等。【发病机理】昏迷是由不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状

3、态，或者是大脑皮质遭到广泛的损害，引起昏迷。昏迷的重要病理基础是脑水肿及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是颅内病变引起脑水肿及大脑皮质广泛的抑制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引起的脑缺氧、低血糖、高血糖、尿毒症、肝昏迷、水与电解质代谢的紊乱和酸碱平衡失调等均可引起脑细胞代谢障碍而引起昏迷。当脑代谢率每分钟耗氧低于2ml或血糖低于30mg/dl均可发生昏迷，当血液PH值由正常7.4下降到7.0或6.95时，可使突触传递受阻，脑干网状结构与大皮质的联系发生障碍而引起昏迷。高血糖、高血钠和失水，使血液渗透压升高到大于320毫渗透压

4、/升时，脑细胞脱水而发生高渗性昏迷。相反，低血钠（低于100毫当量/升）可使细胞外液量增加，而呈低渗状态，发生水中毒、脑细胞水肿，也可引起昏迷。尿毒症时体内蓄积的某些毒素，对脑细胞具有毒性作用。肝功能不良时血氨增多，影响三羧酸循环的正常进行，脑组织缺乏足够的能量供给，可引起肝昏迷。【意识障碍和昏迷的类型】嗜睡、昏睡及昏迷是意识功能降低的表现，而意识模糊与谵妄则是意识的混浊，它们反映着意识障碍的不同程度，正确地识别意识障碍的程度与病因鉴别诊断及处理都具有重要的意义。（一）嗜睡(drowsiness)是意识障碍的早期表现，意识清晰

5、度水平降低较轻微，在安静环境下病人呈嗜睡状态，轻微刺激可响醒，当刺激消失病人又入睡。（二）昏睡(sopor)这是一种较嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍状态，意识清晰度水平较嗜睡更低，患者环境意识及自我意识均丧失，强烈刺激可以唤醒，但病人意识仍模糊，反应迟钝，且反应维持时间很短，很快又进入昏睡状态。（三）意识模糊(coluelingofconsciousness)又称反应迟钝状态。病人对外界反应迟钝：思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，对时间、地点、人物有定向障碍。（四）谵妄状态(delirium):在意识模糊的基础上伴有知觉障碍，

6、出现恐怖性错觉和幻觉，不协调性精神运动性兴奋是突出的症状，病人烦燥、不安，活动增多，辗转不宁，对所有的刺激反应增强，且很多是不正确的，有定向障碍。（五）昏迷(coma):病人的意识完全丧失，对外界的刺激不能引起有意识的反应，并引起运动、感觉和反射功能障碍，大小便失禁。（六）醒状昏迷(comavigil)又称去皮质综合征，是昏迷的一种特殊类型，是双侧大脑皮质广泛损害和抑制，皮下功能恢复。病人仰卧，眼睑睁闭自如或睁眼若视，或眼球无目的地转动，对外界刺激不引起反应，不会说话，可有意识哭叫和吞咽动作，瞳孔对光反应，角膜反应和咀嚼运作均

7、存在，还保持着觉醒和睡眠的节律，常有去皮强直，表现为双上肢屈曲，内收，前臂紧贴于前胸，双下肢强直性伸展。（七）阵发性昏迷：有些昏迷是阵发性发生，时而清醒，而后又处于昏迷状态，常见于肝昏迷、胰岛细胞癌、脑部中线肿瘤和间脑病，若遇到阵发性昏迷，伴有阵发性精神障碍者，应想到有间脑病变，特别是间脑肿瘤的可能性。【诊断与鉴别诊断】对昏迷病人必须详细询问病人，特别要了解首发症状及昏迷的发生和发展规律，进行全面体格检查及有关实验室检查，对所了解的病史及检查结果进行综合分析，才能对引起昏迷的原因作出正确的判断，其重点抓四辨。（一）辨是否昏迷：

8、昏迷的主要特征是表现为意识完全丧失，对外界的刺激无意识反应，并引起运动、感觉和反射功能障碍、大小便失禁等。（二）辨昏迷的程度：根据昏迷的程度深浅分为浅昏迷、中等昏迷、深昏迷和过深昏迷四种类型。昏迷程度的鉴别表项目浅昏迷中等昏迷深昏迷过深昏迷对外界强烈刺激(痛、声、光)有一定无