様式第2―6―2

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1、様式第2―6―2実習施設概要1　保健師養成所（1）　保健所及び市町村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日現在)名称　位置電話　　　　　　　　　　保健所長名(又は市町村長名)　実習担当課(係)　実習科目養成所からの距離、学生の交通手段及び所要時間　1)　職員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　年　　月　　日現在)区分定員現員区分定員現員保健師　　栄養士　　助産師　　診療放射線技師　　看護師　　臨床検査技師　　医師　　事務職員　　歯科医師　　その他　　薬剤師　

2、　獣医師　　合計　　　　2)　保健所又は市町村の組織における保健師の配置状況　　　　(組織図及び事務分掌添付)3）　実習を行う部門の状況　　ア　本年度の方針と目標方針目標　イ　看護職員の現任教育訓練(実習施設内・外)実施状況（前年度実績）実習施設内研修実施件数　　　　　件受講者延べ人数　人実習施設外研修参加件数　　　　　件受講者延べ人数　　人研修会名年月内容参加者数　　　　　　　　　　　　　　ウ　各種基準、手順の整備状況区分整備状況　　　　　　4)　実習指導者の略歴氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数　　大学　短大　養成

3、所　　　　大学　短大　養成所　　　　大学　短大　養成所　　　　5)　設備、図書等の整備状況区分有無整備状況更衣室　　休憩室　　討議室　　看護関係図書　図書　　　　　　冊、学術雑誌　　　　種類その他　　　　6)　他校学生等の実習受入れ状況区分学校養成所名学生数1グループの学生数実習期間実習科目保健師学校養成所　　　　　助産師学校養成所　　　　　看護師学校養成所(課程名)　　　　准看護師学校養成所　　　　　合計　　　　　(2)　保健所及び市町村以外の実習施設　　　　　　　　　　　　　　(　　　年　　　月　　　日現在)施設名位置　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　電話開設年月日設置者名　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　(職種　　　)管理者名利用者数定員　　　　　　　　人　　利用者　　　　　　　人／月(延べ　　　　人／月)実習科目養成所からの距離、学生の交通手段及び所要時間職員数区分定員現員非常勤区分定員現員非常勤保健師その他の介護職員助産師理学療法士看護師作業療法士准看護師その他医師介護福祉士合計実氏名専門学歴(卒業年)実習指導者講習会(修了年)実務年数習指導者の略歴大学　短大　養成所他校学生等の受入れ状況区分学校養成所名学生数1グループの学生数実習期間実習科目保健師学

5、校養成所助産師学校養成所看護師学校養成所(課程名)准看護師学校養成所合計備考2　助産師養成所　（１）　病院、診療所及び助産所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　年　　　月　　日現在)名称　位置電話　　　　　　　　　　設置者名(代表者名　　　　　　　　)　　医院長名(病院・診療所)　管理者名(助産所)氏名　生年月日　免許取得日　登録番号　業務従事年数　　病床数総数一般療養結核精神感染症　　　　　　実習科目　養成所からの距離、学生の交通手段及び所要時間　　1)　職員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、(　　　年　　月　　日現在)区分定員現員区分定員現員区分定員現員保健師　　歯科医師　　作業療法士　　助産師　　薬剤師　　栄養士　　看護師　　診療放射線技師　　事務員　　准看護師　　臨床検査技師　　その他　　看護補助者　　臨床工学技士　　医師　　理学療法士　　合計　　2)　産科の外来・入院患者数、助産師・医師数及び分娩件数　　　(　　　年　　月　　日現在)　外来患者延数入院患者延数助産師数医師数前年度前々年度前年度前々年度産科分べん延件数（A）件件件件うち正常分べん件数（B）件件件件B/A（％）％％％％3)　病棟別、診療科名、病床数、入院患者

7、数及び看護要員数(病院のみ)(　　　年　　月　　日現在)　看護単位診療科名病床数入院患者数看護要員数保健師助産師看護師准看護師看護補助者合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　4)　看護部門の状況　　ア　本年度の方針と目標方針　目標　　イ　看護職員の現任教育訓練(実習施設内・外)実施状況（前年度実績）実習施設内研修実施件数　　　　　件受講者延べ人数　　　　　人実習施設外研修参加件数　　　　　件受講者延べ人数　　　　　人研修会名年月内容参加者数ウ　看護部門の各種基準、手順の整備状況区分整備状況看護基準　看護手順　分

8、べん介助手順　保健指導指針、基準　その他　　5)　実習指導体制　　ア　勤務体制勤務体制三交替制　二交替制　当直制　その他(　　　　　　　　)勤務時間及び看護方式区分勤務時間看護方