高血糖高渗综合征的诊治

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1、万方数据·804·生堡凼登盘查!Q!垒生!Q旦筮堑鲞筮!Q塑g!也』!!堡里丛鲤：Q!堂竺垫!!t!些堑t塑垒!Q高血糖高渗综合征的诊治郝明匡洪宇高血糖高渗综合征(hyperglycemichyperosmolarsyndrome，HHS)是以严重高血糖、高渗、脱水、无明显酮症为特点的急症，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷。虽然HHS通常发生于老年人，但儿童和青年也可能会发生此疾病¨引。HHS可并发心肌梗死、卒中、癫痫发作、脑水肿和脑桥中央髓鞘溶解症等其他危重疾病。HHS比糖尿病酮症酸中毒病死率高，总体的致死率接近20％，是糖尿病酮症酸中毒致死率的10

2、倍一“。以下结合l例HHS患者的诊治经过，对HHS的诊治进行概括。患者老年男性，75岁。2016年7月1413夜间急诊人院，人院前7d无诱因出现左侧肢体无力，伴右侧肢体瘫痪加重，症状呈持续性(上肢不能持物，下肢不可行走)，当时可与家属交流，病程中伴有饮水呛咳，无恶心、呕吐、意识障碍、抽搐发作，就诊于当地医院，给予改善循环营养神经治疗(具体不详)，症状无缓解，14日晨上述症状加重，并伴有吞咽困难，言语不能，无法与家人交流，为求明确诊治遂来我院，发病以来，睡眠尚可，饮食欠佳，留置接尿器，数日未便。既往脑出血病史5年，脑梗死病史，遗留右侧肢体活动不灵(上肢

3、不可持物，下肢可行走)；糖尿病5年，口服格列齐特，血糖控制尚可；冠心病病史；无药物过敏史；否认传染病病史；无吸烟饮酒史。人院时专科体检：一般状态差，体温37℃，脉搏122次／min，呼吸22次／min，血压126／72mmHg(1mmHg=0．133kPa)；嗜睡，混合性失语，眼球运动检查无法配合，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，伸舌不配合，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，四肢腱反射对称存在，双下肢Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。其余检查无法配合。辅助检查：血白细胞10．05×109／L，中性0．84，绝对值8．

4、45×109／L。血镁I．15mmol／L，血钾4．10mmol／L，血钠181．60mnml／L，血氯142．20mnlol／L，血尿素氮(BUN)18．50mn∞l／L，血肌酐125．70tunol／L，血糖丝66mn帕l／L，AIJT25．20U／L，AST46．70U／L。尿常规：酮体l+，尿蛋白弱阳性。头颅磁共振血管成像(MRA)显示，双侧大脑后动脉硬化改变，局部狭窄。平扫后脑弥散成像显示，右侧脑室后角旁异常信号影，考虑急性期腔隙性梗死。计算血浆有效渗透压为394．06mmol／L。诊断：高血糖高渗综合征、2型糖尿病、脑梗死。给予患者持续心

5、电监护、吸氧、监测血糖、改善循环、置胃管鼻饲补液，静脉滴注0．9％DOI：10．3760／ema．j．issn．0578-1426．2016．10．018作者单位：150001哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科通信作者：匡洪宇，Email：ydykuanghongyu@126．corn．临床一线中的实践好伙伴．氯化钠溶液加胰岛素6U／h降糖，待血糖降至15mmoL／L后改为5％葡萄糖液加胰岛素治疗，维持血糖波动于9—13mmoVL。7月15日患者仍昏迷状态，复查：血糖11．2mmol／L，血镁1．16mmol／L，血钾3．73mmol／L，血钠171

6、．20mmol／L，血氯137．40mmol／L，BUN24．13mmol／L，肌酐108．60wmol／L，计算有效血浆渗透压为361．06mmol／L。继续予以积极补液、小剂量胰岛素持续静脉点滴，密切监测血电解质，改善循环、营养神经、纠正内环境紊乱。7月16日患者神志改善，呼之可应，余体检同前。复查异常指标：血糖10．3mmol／L，血镁1．06mmol／L，血钾3．40mmol／L，血钠154．60mmol／L，血氯124．70mmol／L，BUN13．57mmoL／L，肌酐60．60p,mol／L，计算有效血浆渗透压为326．3mmol／L。

7、隔日复查异常指标均恢复正常，血糖控制理想。患者可进餐后降糖药调整为门冬胰岛素及甘精胰岛素皮下注射，继续改善循环及降糖治疗。从这个病例，我们有怎样的思考?如何认识HHS?一、HHS的常见诱因1．应激：如感染、心脑血管意外、外伤、手术等；其中最常见的诱因为肺炎和泌尿道感染∞J。2．水摄入不足或失水：某些疾病限制水摄入及卧床，且老年患者渴感反应的减弱等原因导致水摄入不足。呕吐、腹泻、使用某些药物如利尿剂或甘露醇等可以导致机体失水。3．糖负荷过度：30％一40％患者就诊前未诊断糖尿病，HHS是其糖尿病的初期表现07。9J，因此未注意控制糖的摄入。4．升糖作用

8、药物的使用：如糖皮质激素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂，以及最近的非典型抗精神病药物M’”。u等抑制