刘桂真阑尾炎

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1、西华县新型农村合作医疗住院病历门诊号：科别：外病房:14床号：15住院号：1666外科入院记录（第1次）过敏史：无姓名：刘桂真性别：女年龄：67岁籍贯：河南省西华县职业：农婚配：已婚民族：汉入院日期：2011.3.5现在住址：黄桥乡前石羊村病史采取日期2011.3.5联系人姓名：马秀枝与病人的关系：母女病史叙述者：本人联系人住址：黄桥乡前石羊村电话：13103943310主诉：转移性右下腹痛三天。现病史：病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒颤，无头痛、头晕，无胸

2、闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在当地诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常。既往史：既往身体健康，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病史，40年前曾做过双侧输卵管结扎术，无外伤史；无输血史，否认药物及食物过敏史，无长期服药史，预防接种史随当地社会进行。个人史：生于原籍，长期在家务农，否认疫区接触史，无工业毒物放射性物质接触史，无重大精神创伤史，否认不良嗜好。月经、婚育史：13（7/28～30）经量中等，色暗

3、红，无血块，无痛经史。已绝经7年。已婚，20岁结婚，爱人身体健康，夫妻感情好。家族史：父母因病去世多年（病因不详），兄妹四人，身体均健康，生育二男三女五个子女，身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T:36.8℃P:80次／分R:18次／分BP:120／80mmHg患者老轻女性，一般情况好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅西华县新型农村合作医疗病历续页姓名刘桂真性别女年龄67岁住院号1666五官无畸形，眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳

4、孔等大同圆约0.3㎝，运动自如，对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。腹壁反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，

5、右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。辅助检查血常规：RBC4.85×10¹²/LHb144g/L,WBC1.5×109/LB超：肝胆脾肾未见明显异常，子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。初步诊断：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。住院医师：第2页西华县新型农村合作医疗病历续页姓名刘桂真性别女年龄67岁住院号16662011.1.6.10：00首次病程记录病例特点1.刘桂真，女，67岁。转移性右下腹痛三天。2.

6、体格检查：T:36.8℃P:80次／分R:18次／分BP:120／80mmHg腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。3.辅助检查：血常规：RBC4.85×10¹²/LHb144g/L,WBC1.5×109/LB超：肝胆脾肾未见明显异常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。初步诊断：1.腹膜炎。2.急性化脓性阑尾炎。诊断依据：1.转移性右下腹痛三天。2.体格检查：腹部稍胀，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌轻

7、度紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾肋缘下未触及肿大，未触及异常包块，肠鸣音正常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。鉴别诊断：1.胃穿孔：病人无溃疡病史，无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛症状。病人目前可排除。2.右侧输尿管结石：无右下腹疼痛阵发性绞痛，疼痛无向会阴部、外生殖器放射体征。尿中无红细胞，可以排除。3.右侧附件肿物急性扭转：病人B超未发现盆腔包块，可以排除。诊疗计划：1.外科护理常规，II级护理，禁饮食。2.血、尿常规检查，九项检测，B超检查。3.急症手术治疗。住院医师：第3页西华县新型农村合作医疗病

8、历续页姓名刘桂真性别女年龄67岁住院号16662011.3.5.1