心脏及血管评估

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1、课堂目标心脏、血管评估ò按视、触、叩、听顺序正确进行心脏评心脏评估估，并描述评估所见。ò正确进行血管的评估，并描述评估所见。ò解释第一、第二心音的产生机理及鉴别要北京大学护理学院点。林可可ò解释心血管系统常见病态体征的特点、产生机理及临床意义。ò应用所学知识总结心脏、血管常见病变的主要体征特点。心脏在胸腔的位置心脏的解剖心脏评估ò视诊ò叩诊主动脉–心前区外形–心脏浊音界肺动脉瓣–心尖搏动ò听诊上腔静脉肺动脉ò触诊–心音肺静脉–心尖搏动–心率左心房右心房–震颤–心律二尖瓣三尖瓣主动脉瓣–心包摩擦感–杂音左心室–心包摩擦音右心室一、心前区外形二、心尖搏动（apica

2、limpulse）视诊ò正常ò定义ò病理–心脏收缩时，心尖冲击心前区左–心前区隆起前下方胸壁，使局部肋间软组织向外搏动，称为心尖搏动。二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动ò正常人ò心尖搏动移位ò心尖搏动移位–位置–生理性移位–病理性移位ò左侧第5肋间锁骨ò年龄因素ò心脏病变中线内0.5～1.0cmò体型–左室扩大：心尖搏动向？？移位–搏动范围ò体位–右室扩大：心尖搏动向？？移位ò直径2.0～2.5cmò胸、腹部疾病二、心尖搏动一、心尖搏动ò强弱和范围变化触诊ò意义–生理情况下–标志着心室收缩的开始ò取决于心肌收缩力、胸壁厚薄和肋间–鉴别第一心音和第二心音隙宽窄ò

3、检查方法–病理情况下ò增强–左心室肥大–甲亢、高热、贫血ò减弱–心肌炎、心肌梗死二、震颤（thrill）三、心包摩擦感ò定义ò产生机制叩诊–用手触诊时感觉到的一种微细的震动感ò方法ò产生机制–胸骨左缘第四肋间–血流通道异常（狭窄→宽大）→湍流→瓣膜、–以收缩期、坐位前倾心壁或血管壁产生振动或深呼气末明显ò评估要点ò临床意义–部位–心包炎–时期ò临床意义–器质性心脏病一、目的二、叩诊方法二、叩诊方法ò通过叩诊来确定心脏大小、形状、ò体位ò顺序位置–平卧位或坐位–自下而上ò用间接叩诊法沿肋间轻叩–从外向内ò在1cm范围之内移动–从清音到浊音（相对浊音界）三、正常心界

4、三、正常心界三、正常心界例：右（cm）肋间左（cm）右（cm）肋间左（cm）2‾3II3II2.52‾3III3III43‾4IV4IV6VV8左锁骨中线至前正中线为……cm左锁骨中线至前正中线为9cm四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变ò心底部ò左心室增大ò左心房与肺动脉段扩大–相当于主动–也称靴形心或主动脉型心脏–也称梨形心或二尖瓣型心脏脉结和肺动–见于主动脉瓣关闭不全–见于二尖瓣狭窄脉段ò心腰部–主动脉结与左心缘之间四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变听诊ò右心室增大ò心包积液ò双心室增大(普大型心脏)一、心脏瓣膜听诊区一、心脏

5、瓣膜听诊区二、听诊顺序ò按逆钟向次序ò二尖瓣听诊区（M）二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动ò主动脉瓣听诊区（A）脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊–主动脉瓣第一听诊区区→三尖瓣听诊区–主动脉瓣第二听诊区ò按病变好发部位ò肺动脉瓣听诊区（P）ò三尖瓣听诊区（T）三、听诊内容（一）心音（一）心音肺动脉瓣和主动脉瓣关二尖瓣和三尖闭ò心音ò种类瓣关闭ò心率–第一心音–第二心音ò产生机理ò产生机理ò心律ò标志心室收缩期的开始ò标志心室舒张期的开始ò杂音ò最响部位心尖部ò最响部位心底部ò心包摩擦音（一）心音（一）心音（一）心音ò强度的变化ò强度的变化ò第一心音和第二心音的区别

6、–第一心音（S1）•S1增强–第二心音ò影响其强弱的因素-高热、甲亢ò强弱主要取决于主动脉及肺动-二尖瓣狭窄脉压力及半月瓣情况–心肌收缩力强弱òP增强•S减弱òA2增强2–心室充盈度1-导致心肌收缩力减–高血压、主动脉粥样硬化–二尖瓣狭窄、–瓣膜情况弱的疾病òA减弱左心衰(位置、弹性)2-二尖瓣关闭不全–主动脉瓣狭窄或关闭不全òP2减弱–肺动脉瓣狭窄或关闭不全（一）心音（一）心音（一）心音ò强度的变化ò心音分裂ò性质的变化–同时增强–第一心音分裂–钟摆律ò胸壁薄，心脏活动增强ò完全性右束支阻滞–胎心律–同时减弱–第二心音分裂–临床意义ò胸壁厚，心脏活动减弱或传导

7、障碍ò大面积心肌梗死ò生理性分裂ò重症心肌炎ò病理情况下–右室排血时间延长（二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄）–左心室射血时间缩短（二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）（一）心音（二）心率（三）节律ò额外心音ò正常ò正常人–舒张期奔马律–60～100次／分–节律规整ò心肌严重损害的表现ò窦性心动过速ò生理性心律不齐–开瓣音–＞100次／分但＜160次／分–窦性心律不齐ò表示瓣膜尚有一定弹性ò窦性心动过缓–＜60次／分但＞40次／分（三）节律（三）节律（四）杂音ò常见心律失常ò常见心律失常ò定义–心房颤动–期前收缩（早搏）ò产生机理ò心室律绝对不齐ò心音提前出现ò听诊要点ò第一心

8、音增强，第二心音减弱或消