肝衰竭诊疗指南解读

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1、《肝衰竭诊疗指南》体会《指南》的出台背景肝衰竭病情重、病死率极高各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议为适应国内临床工作需要，规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。《指南》的总体构思在我国首次

2、从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新共识分成3个相对独立而又相互关联的部分-肝衰竭的定义和诱因-肝衰竭的分类和诊断-肝衰竭的治疗肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的定义国外：多称肝衰竭（liverfailure）国内：多称肝功能衰竭原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程我国与

3、日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断肝衰竭病因组成的差异在我国引起肝衰竭的主要病因肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物慢性肝衰竭：酒精性表肝衰竭的分型命　　名定　　　义急性肝衰竭（ALF）急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭（SALF）起病较急，15日～26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭（CLF）在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿肝衰竭诊治指南,20

4、06,8肝衰竭分类和诊断：统一趋势命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理-在ALF仍应作为必备条件-在CLF则以肝失代偿为主要表现新方案的优点符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF-二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF-ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil≥171μmol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil＜171μmol/L）分期根据临床表现的严重程

5、度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期肝衰竭的病理改变按照坏死的范围及程度，大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）亚大块坏死（约占肝实质的1/2～2/3）融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。肝衰竭的病理改变慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。目前，

6、肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。肝衰竭诊断格式肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期药物性肝炎急性肝衰竭肝衰竭诊断格式病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭亚急性肝衰竭（早期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）肝衰竭的治疗肝衰竭被公认为最为重要和最为复杂的群体人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨

7、大两种态度-高度重视，积极探索各种新疗法-以缺乏公认有效手段而采取消极态度肝衰竭的治疗手段：总体肝移植：供体限制的问题日益突出人工肝：“血荒”迫使专业界另辟蹊径内科治疗：仍是主要手段肝衰竭的治疗手段：内科治疗一般支持治疗卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳（1500千卡）以上总热量积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等

8、特异疗法-抗病毒治疗：核苷类-免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制-氮乙酰半胱氨酸（NAC）：对乙酰氨基酚等所致肝衰竭（适应证有扩展）-水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭促肝细胞生长治疗其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；