胸痛的诊断与鉴别诊断

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1、胸痛的诊断与鉴别诊断薛伟珍太原市中心医院心脏中心急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性危险分层常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸胸痛诊断的七要素疼痛的部位疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素对治疗的反应牵涉痛与伴随症状危险因素评估及即往病史心源性胸痛的评估血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG：

2、节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92％）核素：心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌损伤标志物无改

3、变急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变主动脉夹层本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、镇痛药等常无效虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降，但在24～48小时内又复上升至很高可伴有其他系统的

4、表现（三大症群）有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层向外膜破裂穿孔头臂或锁骨下动脉——上肢血压差异冠状动脉——急性心肌梗死肠系膜上动脉——腹痛、腹泻、肠坏死、血便肾动脉——高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉——对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉——偏瘫、昏迷头晕支气管受压——咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压——吞咽困难破入心包——心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔——胸腔积血、左侧多见破入食道——呕血主动脉夹层的病因高血压195/23771.4%主动脉粥样硬化62/23722.7%马凡氏综合征31/23711.3%外伤或手术1

5、5/2375.5%妊娠晚期7/2372.5%动脉炎1/237主动脉内膜结核1/2370.4%肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常见诱因：DVT、心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与AST升高

6、检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音诊断D-Dimer初筛ECG：SIQIIITIII少见，V1-４ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊自发性气胸胸痛的特点：胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部X线检查可确诊颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，

7、疼痛持续10余分钟——数小时，硝酸甘油无效，X线检查确诊主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意

8、的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动，痛点可指症