急性胸痛的诊断与鉴别诊断

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1、急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一，占中小医院急诊内科5%~20%；三级医院20%〜30%。急性胸痛的临床表现各异，不同病因导致的胸痛或胸痛等同症状既可相似，但又有不同特征，其伴随症状亦各不相同，病种繁多，严重者可危及生命，但具有一定可救治性。其中心原性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响患者预后。急性胸痛的危险分层急性胸痛的病情千变万化。危险性存在较大差异。急性胸痛的病因分心原性和非心原性两大类，后者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的诊断要求快和准，首先考虑或排除危及生命的急症，应在众多表现为急性胸痛的患者屮识别

2、出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；低危胸痛则种类更多，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等，两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理，低危胸痛患者，则可观察6〜8小时，若无反复胸痛发作，口辅助检查结果阴性则可暂时岀院。对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何快速鉴别高危胸痛（尤其心原性胸痛）与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患

3、者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。最常用的思维方式是重点排除法，即首先通过常规问诊、查体和必要的辅助检查采集信息，建立病例特点，考虑最有可能的重点疾病谱，然后由重到轻逐一排除，直到确定诊断。如果患者的特征非常典型，而医生对这种疾病也非常熟悉，通过确诊性的检查和必要的排除性检查就可以明确诊断。但是，由于可能的疾病多、相关的信息量大，急诊室需要快速而准确判断，就有必要拟订一个诊断流程作为急诊胸痛诊断和处理的参考。这一流程的大致经过是：病史、查体、常规检查f分析资料f建立病例特点f必要的诊断/排除检查f逐步排除f确诊。应该强调心电图是胸痛

4、诊断中的常规项日，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞时，心肌标记物（冃前最常用的是肌钙蛋白I和肌钙蛋白T）和D-二聚体也是必查项目。上述检查结果加上痛史和查体资料构成胸痛诊断的第一轮信息。急性高危胸痛急性心肌梗死急性胸痛屮有15%〜25%的患者被确诊为急性冠状动脉综合征（ACS）,ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD）,是临床常见的心脏急症。也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60%〜65%猝死于院外，而3%急诊诊断为心原性胸痛患者，在30天内有可能发生恶性心脏事件，约2%的急性心肌

5、梗死患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。对急性胸痛患者,诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及牛命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6小时，若无反复胸痛发作且经序列心电图和心肌损伤标志物检查阴性者，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断急性心肌梗死。临床症状对急性心肌梗死的

6、诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为急性心肌梗死的临床表现差异很大，从无症状一症状轻微甚至漏诊一心脏性猝死或严重血流动力学障碍，均可出现，而心电图诊断急性心肌梗死的敏感性可达80%,且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断急性心肌梗死的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋口时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎100%的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MBo由于心肌肌钙蛋白反应迅速,可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心

7、肌梗死得到明确。应在lOmin内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断，综合上述结果可确定急性心肌梗死：心电图+心脏标记物正常，15min后心电图复查，6~9h,12-24h心脏生物标记物复查。急性心肌梗死一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。主动脉夹层（aorticdissection,AD）系主动脉内膜撕裂后循环屮的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。主动脉夹层的平均年发病率为0.5-1/10万人口，在美国每年至少发病2000例，最常发生在50-70岁的

8、男性，男女性别比约3：1,40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心