围术期血液保护

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1、围术期血液保护现代外科手术技巧不断发展，仍不能避免手术创伤出血。在一定程度上，术中输血是手术成功与否的关键。输血可以提高血红蛋白浓度，改善组织氧供。但近年来输血的不利影响已引起人们的普遍关注，特别是输血后传染性肝炎和爱滋病的威胁，使越来越多的人担心和恐惧。如何减少围术期血液用量已成为提高手术麻醉质量和医院管理水平的重要标志之一。围术期血液保护是指在围术期采取不同的或联合应用多种技术进行血液质和量的保护，具体包括：⑴严格掌握输血指征，减少或避免不必要输血；⑵充分合理应用自体输血技术；⑶提高麻醉管理水平；⑷合理使用药物；⑸提高手术技能，完善彻底止血

2、；⑹人工氧载体。一、严格掌握输血指征，减少或避免不必要输血转变医务人员旧的输血观念，是血液保护的关键。美国麻醉医师协会（ASA）最新输血指南建议Hb<60g/L的急性贫血应输入红细胞；Hb>100g/L通常无需输红细胞；Hb60－100g/L应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容[1]量不足和氧合不佳等危险因素决定。2000年我国卫生部颁发的《临床输血技术规范》中规定：Hb＞100g/L可以不输血；Hb＜70g/L,应考虑输血；Hb在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。严格按照

3、输血指南，单纯扩容不用全血或血浆，用胶体和晶体补充容量。二、充分合理应用自体输血技术择期手术预测出血量较大而必须输血的患者可考虑自体输血。自体输血有三种方式：（1）术前自体采血贮存技术；（2）急性血液稀释技术，包括等容量血液稀释（ANH）和高容量血液稀释（AHH）。ANH是在麻醉诱导前或诱导后采血，同时补充等效容量的晶体或胶体液，稀释血液同时又得到相应数量的自体血，在必要时回输。ANH已在世界范围内开始广泛应用，美国ANH已作为全髋置换手术的标准治疗方案。AHH是在麻醉后通过深麻醉扩张血管容量，快速补充相当于自身血容量20％的胶体液，使血液稀释

4、，减少失血时红细胞丢失。与ANH相比，AHH无须采血，操作简便，但过度的容量负荷易引起心衰、肺水肿。但联[2]合控制降压，可减轻心脏后负荷，增加AHH安全性；（3）术中及术后术区血液回收技术。术中洗涤式自体血回输是用双腔的吸引管道将混有肝素的术野出血回收至储血罐中初步过滤，当回收血达到一定量则送至离心罐中离心，分离出红细胞，同时用生理盐水洗涤，洗涤后的红细胞输入集血袋中保存，Hct高达50％以上，根据需要回输红细胞。自体输血不但节约血源，避免疾病传播，降低输注异体血并发症，对免疫功能抑制轻，而且血细胞内ATP和2,3－DPG含量高于库血，[3]

5、携氧能力强。自体输血还能满足稀有血型输血需求。但目前有关自体血回输对机体的负面影响报道不一，尤其在凝血功能方面，我们对此作了一些研究。选择32例血管外科、矫形外科和颅脑外科手术患者，预计失血量〉1000ml。术中回收洗涤术野出血，于手术主要步骤结束后回输到患者体内。术中失血量1357.28±420.96ml，自体血回输量467.92±325.56ml。自体血回输前后血红蛋白浓度和红细胞压积明显提高，而激活凝血时间、血块凝结速率和血小板功能无明显改变，血液PH值和离子也无明显变化。本研究一例患者失血多达4200ml，输异体血800ml，输自体血1

6、500ml。输注自体血前凝血功能已受到严重破坏，输自体血后凝血功能紊乱，给予新鲜冰冻血浆2u后得以纠正。研究表明自体血回输量<1000ml时，洗涤式自体血回输对全麻患者凝血功能无明显不良影响，也不改变血液酸碱度和离子水平。但急性大量失血凝血功能降低，应补充新鲜冰冻血浆，必要时补充血小板。三、提高麻醉管理水平(一)合适的体位尽可能抬高手术部位，高于右心房水平，增加静脉回流，减少局部静脉压，[4]进而减少出血。但此方法需警惕空气栓塞。(二)术中适当的中心静脉压[5]研究证实中心静脉压（CVP）与失血关系密切。避免过度的容量负荷，维[6]持低水平的C

7、VP（<5cmH2O）可明显减少出血量，特别是在肝切除时甚至可以替代肝血管阻断。(三)适当的麻醉方式有研究证实对产科、泌尿及骨科手术实施蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉比全[7-11]麻减少失血30－40％。而且术后应用局麻药硬膜外镇痛与静脉镇痛相比术后出血减少。机制可能是蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉阻滞交感神经，引起动脉压、[12]CVP及外周静脉张力降低。此外全麻机械通气增加CVP，引起胸腹手术的外周[13]静脉失血增多。(四)控制降压控制降压技术也是减少术中失血的有效手段，通过麻醉技术和血管扩张药降[14]低血压，减少失血，改善术野条件。控制降压

8、可减少30％的手术失血，尤其对心血管手术及其它易引起大出血手术更为有利，已被作为麻醉管理中常规辅助技术普遍应用。麻醉技术包括调节体位、脊麻或硬膜外麻醉