重症手足口病的识别与治疗

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1、重症手足口病的识别与治疗开封市儿童医院憨贞慧手足口病由肠道病毒引起的急性传染病CoxA16、EV71多见重症主要由EV71引起多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播潜伏期：一般2—10天，平均3—5天主要症状手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等临床表现—普通病例急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹多在一周内痊愈，预后良好临床表现—重症病例少数病

2、例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症重症病例表现神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤无力或急性弛缓性麻痹查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性重症病例表现呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音重症病例表现循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失血压

3、升高或下降诊断标准—临床诊断病例流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。诊断标准—确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒特异性核酸检测阳性分离出肠道病毒急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高EV71引发重症的原因嗜神经性脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎呼吸、循环衰竭原因不十分清楚神经源性肺水肿尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿发病机制—神经源性肺水肿EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶

4、酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热重症病例早期识别保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征重症病例早期识别年龄：3岁以下症状持续高热不退精神差、嗜睡、头痛、呕吐易惊、肢体抖动、肌阵挛无力或急性弛缓性麻痹少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查重症病例早期识别体征呼吸浅促、心率增快肢体抖动，眼球震颤、共济失调末梢循环不良皮肤花

5、纹四肢发凉毛细血管再充盈时间延长（>2秒）脉搏浅速血压升高重症病例早期识别化验外周血白细胞计数明显增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血气分析PaO2降低PaCO2升高或降低代谢性酸中毒胸片双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著临床分型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重型：出现神经系统受累表现危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等循环功能障碍普通型病例治疗门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合

6、治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉神经系统受累治疗住院治疗控制颅内高压限制入量甘露醇降颅压每次0.5～1.0g/kg每次4～8小时一次20～30分钟快速静脉注射根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿神经系统受累治疗糖皮质激素甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)氢化可的松3～5mg/(kg·d)地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)病情稳定后，尽早减量或停用个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量甲基泼尼松龙10～20mg/(kg·d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松0

7、.5～1.0mg/(kg·d)连用2～3天神经系统受累治疗静脉注射丙种球蛋白总量2g/kg，分2～5天给予对症治疗：降温、镇静、止惊头肩抬高15～30度，保持中立位有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。神经系统受累治疗进行相关化验检查血常规、血气分析、血生化、乳酸心电图：无特异性改变。少数病例可见Q—T间期延长，ST—T改变。腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波神经系统受累治疗病原学检查特异性核酸阳性或分离

8、出肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期