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1、肾乳头状细胞癌肉眼观察:直径5~19(平均9.0)cm"切面瘤体呈多囊性,囊腔内充满细乳头或细颗粒状组织,有出血"镜检:呈乳头状囊性结构,瘤细胞被覆于囊腔壁及覆盖于乳头表。肿瘤剖面：17例淡黄色或黄色，质地较均匀，5例为暗红色，2例为褐色。11例有假包膜，在较大的肿瘤中2例中心有不规则的出血坏死，所有患者中3例合并囊性变。Press等[4]报道本病CT表现有如下特征:软组织密度;中央钙化;无或轻度强化;低肿瘤分期乳头状细胞癌是一种特殊类型的肾细胞癌,临床经过长,生长缓慢"肾动脉造影表现为少血管或无血管性,预后较好"病理医生应将其视为一种特殊类型的肾细胞癌,为临床医生的治疗提供参考
2、"巨检中肿瘤边界不清,有出血囊性变"镜检肿瘤组织呈乳头状或管状乳头状排列,乳头轴心及间质内有泡沫状巨噬细胞浸润,有明显出血坏死"免疫组化:EMA及高分子量角蛋白呈强阳性"1.乳头状肾癌发病情况及术前诊断的意义按照1997年WHO标准,肾癌分为普通型(透明细胞癌)!乳头状肾癌!嫌色细胞癌!集合管癌和未分类癌[1,2]"乳头状肾癌临床发病仅次于透明细胞癌,发病年龄在50岁左右,多见于男性,男女发病率为(5~8)B1,部分病例可以有家族遗传性,常表现为双侧或多灶性病变"相对于透明细胞癌,乳头状肾癌的预后较好,临床上常表现为较低的分期和分级,平均5年生存率达80%~90%,远高于传统肾癌
3、的5年总体生存率(55%~60%),因此术前若能明确诊断,有助于临床治疗方案的制定,指导手术的范围大小,在不降低生存率的前提下,可以病灶部分切除术来取代肾癌根治术,提高患者的术后生存质量,尤其对于独肾畸形!双侧或多灶性病变及对侧肾功能不全患者有很高的实用价值"2.乳头状肾癌的CT诊断CT在腹部影像中的广泛使用,使无症状性肾脏肿块的检出率明显提高,CT能够清晰显示肿块的形态!数目!边界!强化特征以及有无肾周脂肪!静脉内或后腹膜的侵犯等"本组7例乳头状肾癌,CT平扫呈软组织密度,增强后轻度强化呈少血供改变,与文献报道相符[3]"钙化在乳头状肾癌中较常见,但本组仅1例,比例偏低"通过C
4、T检查,乳头状肾癌可与绝大多数透明细胞癌相鉴别,后者增强后呈明显强化,病理研究显示其早期高强化与透明细胞的小泡状结构密切相关"需要注意的是肿瘤的强化程度除了其本质血供特性外,还取决于多种因素,如对比剂总量!注射方案和流率以及有无心血管疾病等[4]"一般而言,双期肾脏增强扫描是必需的"据统计,实质期扫描病变的检出率明显超过了皮髓质交界期,乳头状肾癌少血供的特征,如果使用低注射流率和低对比剂总量的检查方案,容易导致病变的漏诊和误诊,在皮髓质交界期,肿块往往强化不明显,在实质期若扫描时间过迟,对比剂大部分已经从病灶内排出,亦会造成诊断困难"肿瘤的强化程度是最重要的鉴别因素,由于多种因素
5、共存,难以简单地采用一种统一的强化数值作为标准,临床诊断时需密切注意,其中注射流率是相当重要的一环,较高的注射流率能增强少血供病灶的强化,从而减少实际工作的漏!误诊率"3.乳头状肾癌的MRI诊断MR不同的信号强度特征可以直接反映组织细胞成分的变化"本组2例病变CT平扫及增强显示等密度,而MRI均发现病灶内混杂有散在的小点状高信号影,以T2WI脂肪抑制序列显示最为清晰"肿块与正常肾组织的分界更明确,可以观察到肿瘤的假包膜征,本组有5例表现为肿块周围T1WI或T2WI低信号影,以T2WI显示率高,假包膜征的病理基础是瘤周纤维包膜和受压致密的肾组织"肾癌的MRI信号取决于其内部的病理改
6、变,在病理上,乳头状肾癌具有钙化!含铁血黄素沉积!坏死和囊性变等特点"本组6例乳头状肾癌MRI表现为T1WI等或低信号;T2WI呈低信号改变,这与其本身组织细胞结构相关,亦与其容易继发出血!含铁血黄素沉积相关"而透明细胞癌表现为T1WI等或低信号,T2WI高信号,两者明显不同,以此MRI可以容易地检出CT无法鉴别的少血供透明细胞癌"可见,T2WI低信号改变是未囊变的乳头状肾癌较为常见的MRI征象[5]"近来国外学者根据乳头状肾癌嗜染的特性将其分为嗜酸性乳头状肾癌(型)和嗜碱性乳头状肾癌(型),进一步的研究发现型的发病率是型的2倍,临床追踪显示两者预后存在差异,型乳头状肾癌往往表现
7、为较高的肿瘤分级且预后较差[6,7]"MRI无法鉴别型和型,本组有2例病变MRI表现为T1WI!T2WI混杂高信号改变,镜下显示有大片出血坏死灶,其病理均为嗜碱性乳头状肾癌,因此术前MRI发现肿瘤内广泛出血坏死提示预后欠佳"4.其它鉴别诊断乳头状肾癌还需与嫌色细胞癌和肾嗜酸性细胞瘤鉴别"嫌色细胞癌亦呈少血供改变,是临床预后最好的肾癌类型,肿瘤生长缓慢,几乎没有侵袭性,CT强化前后肿块密度较均匀,出血和坏死少见"肿块内钙化较常见,病灶中央可见条状或星形疤痕,一般认为疤痕是由于肿瘤生
