胆管结石碎石

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1、【关键词】 肝胆管结石综合治疗碎石术　　肝胆管结石是指位于左右肝管分叉以上的肝内胆管结石，常见于东亚地区，在中国的发病率约为20%[1-2]。其因复杂的病因和病理改变及术后高残石率、高复发率与高并发症发生率等特点一直备受肝胆外科医生关注。Ong[3]于1962年提出的肝胆管结石外科治疗原则为“详尽了解胆管病理改变，根除结石、狭窄及包含复发感染灶的病变肝段组织”与黄志强教授提出的“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”可谓不谋而合。肝胆管结石病情复杂，单纯的手术治疗如各种肝胆管探查术、内引流术、肝叶切除术等，有时疗效也

2、并不尽人意，单靠一种方法有时很难达到理想的治疗目的，故临床上常采用多种方法联合的综合治疗。随着微创医学的不断发展与进步，纤维十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜等逐步成为现代胆道外科的基本要素[4]。因此多路微创技术在肝胆管结石的治疗中越来越广泛地得到应用。特别是术中和(或)术后胆道镜的应用，开创了肝胆管结石治疗的新纪元，据报道可使术后残余结石发生率降至9.9%[5]。使用胆道镜、十二指肠镜等内镜取石法取粗大胆道内的小结石简单易行、迅速有效，但对较大的多发性或嵌顿性肝胆管结石单纯依靠取石网取石仍有较大的局限性。鉴于此内镜联合下的

3、各种碎石方法不断出现，先行碎石后再辅以内镜下取石，可极大提高结石取尽率。本文结合中外文献就肝胆管结石综合治疗中所采取的碎石技术进行文献综述。　　1碎石技术　　1.1机械碎石　　1982年Demling等[6]首次报道采用内镜机械碎石(endoscopicmechanicallithotripsy，EML)的方法，用于胆总管结石的内镜下取石。EML是指将较大的难取结石，先行用特殊的机械碎石篮，破碎成小块，再将其取出。机械碎石篮比纤维胆道镜碎石钳或活检钳在碎石时更显结实、有效。但机械碎石篮较为粗大，难以通过纤维胆道镜相对细

4、小的工作通道，故临床上常通过十二指肠镜、硬直胆镜等的操作通道，进行碎石处理。EML以其设备简单、方便、实用及并发症少等特点而易于在临床上推广。EML对纤维胆道镜难以取出的主要胆管之结石行之有效，但不足之处在于，十二指肠镜、硬直胆镜镜身较粗且柔韧性差，不能到达较小的胆管，故对高位胆管内的结石用它难以取出。因此，十二指肠镜、硬直胆镜下的EML应与纤维胆镜相互配合应用，以达到尽可能取尽肝胆管残留结石的目的。　　1.2体外冲击波碎石　　体外冲击波碎石(extracorporealshock-wavelithotripsy，ES

5、WL)原理为利用体外产生巨大能量的冲击波聚集击碎体内的结石。冲击波的频带很宽，包含较多的高频成分，在结石中传播时会产生很高的拉伸内向力，使结石破裂，人体的软组织为弹性体，能耐受较高的抗拉伸内应力而不致损伤，但冲击波的低频成分可在液体中产生空化作用，故具有粉碎结石和损伤组织的双重性[7]。1985年Sauerbruch等[8]首次采用ESWL治疗胆系结石。ESWL作为一种非侵入性的治疗方法，弊端在于大结石破碎后形成的小结石有时难以排除，易致胆管炎、胰腺炎等并发症发生及加重病情可能。随着胆道镜、十二指肠镜的发明及广泛运用，

6、先行ESWL碎石后，再通过纤维胆道镜或十二指肠镜直视下取出破碎的小结石，使得排石更为确切，避免继发胆管炎、胰腺炎等并发症。Amplatz等[9]报道376例难治性胆管结石，先行ESWL后行ERCP取残余结石，结石取尽率为90.2%，且并发症发生率低。然而从解剖及生理角度出发，因冲击波能量间接作用的损失，使得ESWL治疗胆管结石效果差于泌尿系结石，加之冲击波的低频成分对其周围组织有一定程度的损伤，因此近年来此种方法在肝胆管结石治疗中的应用报道较少。　　1.3微爆破碎石　　1989年湖南医科大学附属湘雅医院用自行研制的定向

7、微爆器(ZS器)成功完成世界首例微量炸药定向爆破人体肝脏内胆道结石，其原理为利用微量炸药爆破时产生的冲击波压力破碎胆石。1994年报道采用此法成功治疗235例肝胆管内结石，一次性破碎胆石成功率为93.2%，并且对于较大的结石可以重复多次爆破[10]。在胆道结石术中或术后发现残余结石嵌顿，经胆道镜取石失败后，可以通过胆道镜的器械孔使用本法在直视下破碎嵌顿结石，其效果满意，而且破碎结石与清除结石可以一起完成，对多处肝内外胆管结石，可分次处理。亦可在胆道镜的配合下通过经皮肝穿刺胆管的瘘道，碎石取石。微爆破技术为肝胆管结石的治

8、疗提供了一种新方法，但由于它是一种爆炸性的碎石方法，故在爆破碎石时有可能造成胆管穿孔、血管损伤及胆管内膜损伤等，因此在操作时需要将微爆器对准结石引爆，操作轻巧，炸药量选择大致合适。由于此种方法操作要求精细度较高，尤其在炸药量的选择上需要较为精确，使得操作过程较为复杂繁琐。故在临床上未得以广泛普及，关于此种方法应用的报道不多。　　1