困难气管插管的评估及应急处理

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1、困难气管插管的评估及应急处理气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用. 据报道困难气管插管每65例患者中有1例发生，随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生率有时高达3%,插管困难处理不当是麻醉并发症和死亡的重要原因。90年代美国一项长期研究的结果令麻醉医师们大吃一惊，麻醉事故死亡病例中，30%是因困难气道处理失败所造成。概念困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10min.评估术前访视病人，1、观察张口度.正常3.5-

2、5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜.2、察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等.3、观察口咽部结构,并作马兰帕蒂(一般视Mallampati分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.）Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败.4、检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如.5、测量颌甲间距.>6.5cm,提示

3、插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大.6、必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大.7、呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况。单独用上述某一指标预测困难气管插管的准确性较低。术前多因素综合评估可提高预测的准确性。有学者等将影响气管插管的5个因素(体重、头颈活动度、下颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来进行综合评估。肥

4、胖、张口度、甲颏距离、寰枕关节活动度等进行气管术前评估,对已确认或怀疑有插管困难者,经充分准备行清醒气管或喉罩等,能明显提高困难气道的处理成功率。因此重视麻醉前评估,正确处理气管插管困难,能大大减少发生意外的可能性。困难插管病人的准备对于预计气管插管困难的病人，一般应在病人清醒、保留自主呼吸的状态下进行插管。原则上，无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导。术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，慎重选择插管方案，应避免使用同一种方法反复插管，切忌草率地盲目强行插管，这样极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者应根据具体情况作相应调整处理后

5、进行试插。会厌卷曲或过于宽大不能用术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备镜片挑起时，可用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能会显露出部分声门。困难气管插管的麻醉诱导1、健忘镇痛慢诱导气管插管，完善的气管表麻，患者无记忆，镇静，镇痛，不应用肌松药，保留自主呼吸，争取患者合作，提高了成功率和安全性。2、静脉快诱导插管，去极化肌松药琥珀胆碱的作用时间短，若无琥珀胆碱禁忌证，可首选静注琥珀胆碱。遇到患者解剖变异等原因致插管失败后，患者自主呼吸能很快恢复，可根据失败原因，作相应调整处理后再次施行插管。3 、若选非去极化肌松药，遇到困难插管

6、时，增加麻醉诱导的危险性，非去极化药物的作用时间长，自主呼吸短时间内不能恢复。加之遇到肥胖、舌根肥大、黏膜损伤出血等情况导致不同程度的上呼吸道梗阻，患者将出现缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉诱导的风险。清醒插管困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管。慢诱导气管插管健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的最佳方法之一。但成功率与麻醉医师的经验和技术密切相关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了患者的自主呼吸。。快诱导气管插管麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管

7、可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施：(1)插入喉罩，是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；(3)插入食管气管联合导管ETC（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，

8、ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧