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1、困难气管插管的评估及应急处理概念困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10min.评估术前访视病人， 1、观察张口度.正常3.5-5.5cm,<3cm(即2指宽),提示可能插管困难,<1.5cm(即1指宽),不能经口置入喉镜. 2、察看牙齿情况,有无松动,脱落,明显排列不齐,义齿,上中切牙过长或前突等. 3、观察口咽部结构,并作马兰帕蒂( 一般视Mallampati分级.Ⅰ级-清楚看见软腭,腭弓,悬雍垂.Ⅱ级-可见软腭和腭弓,悬雍垂被舌根遮住
2、.Ⅲ级-仅见软腭,腭弓和悬雍垂被遮住.Ⅳ级-完全看不到软腭等结构.）Ⅰ,Ⅱ级插管多无困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难大,甚至失败. 4、检查头颈后仰度及颈部活动度.正常头后仰90度以上,小于80度提示插管困难.头颈侧弯及环转应自如. 5、测量颌甲间距.>6.5cm,提示插管无困难,6.5-6.0cm,可能遇到困难,<6.0cm,插管困难大. 6、必要时作间接或直接喉镜检查.Ⅰ级气道:可看到会厌,声带和声门前联合等.Ⅱ级气道:能看到声门后1/2或1/3部位的结构.Ⅲ级气道:只能看到会厌.Ⅳ级气道:只能看到咽后壁.Ⅰ级插管
3、无困难,Ⅱ级可能遇到困难,Ⅲ,Ⅳ级插管困难很大. 7、呼吸道影像学检查:了解有无气道狭窄,气管肿瘤,肺部感染等情况。单独用上述某一指标预测困难气管插管的准确性较低。术前多因素综合评估可提高预测的准确性。有学者等将影响气管插管的5个因素(体重、头颈活动度、下颌活动度、下颌退缩、上门齿增长程度)结合起来进行综合评估。困难气管插管的麻醉诱导1 、健忘镇痛慢诱导气管插管，完善的气管表麻，患者无记忆，镇静，镇痛，不应用肌松药，保留自主呼吸，争取患者合作，提高了成功率和安全性。2、静脉快诱导插管，去极化肌松药琥珀胆碱的作用时间
4、短，若无琥珀胆碱禁忌证，可首选静注琥珀胆碱。遇到患者解剖变异等原因致插管失败后，患者自主呼吸能很快恢复，可根据失败原因，作相应调整处理后再次施行插管。3 、若选非去极化肌松药，遇到困难插管时，增加麻醉诱导的危险性，非去极化药物的作用时间长，自主呼吸短时间内不能恢复。加之遇到肥胖、舌根肥大、黏膜损伤出血等情况导致不同程度的上呼吸道梗阻，患者将出现缺氧和二氧化碳潴留，更增大了麻醉诱导的风险。清醒插管困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管。慢诱导气管插管健忘镇痛慢诱导气管插管是解决困难插管的最佳方法之一。但成功率与麻醉医
5、师的经验和技术密切相关，它最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，保留了患者的自主呼吸。。快诱导气管插管麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。若不能进行面罩通气，又不能进行气管插管，患者会很快出现脑缺氧，甚至生命受到威胁。应立即采取以下措施：(1)插入喉罩，是常用的通气工具，在紧急情况下可用于通气困难的病人。放置喉罩时不需要肌松剂，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更好耐
6、受导管，不刺激分泌物增加。一般认为异丙酚2.0-2.5mg/kg静脉麻醉后，可获得满意的插入条件。但喉罩不能有效的防止胃内容物反流、误吸。(2)经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；(3)插入食管气管联合导管ETC（ETC）是美国FDA在1988年批准使用的新型急症气道处理用具，ASA推荐为在插管和通气均发生困难的紧急情况下可选用的方法之一。它在紧急情况下盲探插入至预定深度并充起气囊，然后通过监测呼吸末CO2浓度鉴别出一个正确的通气管腔。(4)外科手术建立气道(包括环甲膜切开、气管切开)。若未准备以上器械，也可行双管法插
7、管，即气管导管插入食管后保留导管，并将气囊充气堵住食管，用另一根气管导管顺第一根导管的上方插入，在声门处受阻时切忌使用暴力，应轻柔地改变导管方向直至插入气管，确定在气管内后拔除食管内的导管。总之，困难气管插管是临床麻醉工作中最常见的问题之一。评估患者插管难度，及时作好应急准备。对于既不能插管又不能经面罩通气的患者，应及时考虑采用纤支镜、喉罩或外科紧急气管切开，保证正常通气和氧合，防止缺氧。中国颅脑创伤外科手术指南中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会一.宗旨规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法
8、，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。二.临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅
