理赔实务流程规范—理赔运营控制流程

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1、理赔实务流程规范理赔运营控制流程（2010版）新华人寿保险股份有限公司运营管理中心核赔部前言经过多年的发展实践，在干部队伍和管理机制日趋稳定完善之时，2009年度核赔部正式着手开展完整构建核赔专业技术标准体系，并将对理赔运行流程的管理分别从基础类和风险控制类两个角度加以区分管理，这就有必要将原本体系同仁都非常熟悉的《核赔实务操作流程》进行梳理和剥离。其中，运营控制部分更关注理赔流程中的风险识别和控制手段。《理赔运营控制流程》在内容上将流程环节的风险点，系统平台间的衔接薄弱点，系统外管控的关注点进行了梳理评估。在形式上以专业理论为基础，借

2、鉴经验数据，努力搭建起新的核赔风控模式。在风格上，将运营整体性与风控特殊性有机剥离，管理互动性与实务关联性贯穿衔接，制度标准性与执行适用性相互融合。是面向全系统核赔人、查勘人及从事一般核赔业务的综合柜员的有关运营风险管理方面标准一致、专业统一的实务规范，全书共分十二个章节。其中，呈报、合议、回退、拒付等章节是对《核赔实务操作规范》（2008版）原有内容的修订增补。鉴于简易理赔、理赔预付等在实务操作领域还存在着较多系统及人为风险，故将其纳入运营控制范畴。根据新形势发展需求，本书又新增五个章节的风控课题，包括重大突发查勘、索赔前合同解除、非

3、常规理赔给付、理赔诉讼/仲裁、境外理赔。每章节分别由四部分组成。流程概述归纳了业务定义、适用标准及范围、时限要求等相关知识；流程管理包含了权限管理、系统平台、流程示意图等基础理论；风险管理聚焦风险识别、风控建议及要求、相关文件制度；流程实务对各风控管理模型的理赔实务环节进行操作程序规范。《理赔运营控制流程》还有许多不尽如人意的地方。有待于实践检验和补充完善，本书编撰的完成仅仅是核赔风险控制管理建设道路上迈出的一小步，距离目标还有较大差距，还需要不断调整更新和充实。真诚希望体系内各位同仁，在实践运用中及时反馈宝贵建议和提供经验数据，相互配

4、合，共同提高，逐步达到管理目标、方式、手段的规范化、专业化、体系化，稳健有序推动核赔全流程的精细化管理。运营管理中心核赔部二○一○年四月目录1.理赔呈报.................................................................................................................................11.1.流程概述.........................................................

5、....................................................................11.1.1.业务定义.............................................................................................................................11.1.2.岗位与职责.......................................................

6、..................................................................11.1.3.时限要求.............................................................................................................................21.2.流程管理............................................................

7、.................................................................21.2.1.权限管理.............................................................................................................................21.2.2.系统平台...........................................................

8、..................................................................21.2.3.流程示意图.........................