如何分析心律失常-心电图中的心电现象

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1、如何分析心律失常心电图中的心电现象郑州大学第二附属医院心电图室冯海新副教授一、如何分析心律失常心律失常又称心律紊乱，是学习心电图课程中最难的一关，搞一辈子心电图的人，一看到复杂的心律失常，犹如苏轼描写庐山的诗一样：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。”常听到不少搞心电图的人说，心律紊乱越学越乱。（一）分析心律失常的要点俗话说：牵牛要牵牛鼻子，心电图中的“牛鼻子”就是心电第一波—P波，首先要确定有无P’波，再确定P’波的性质（P、P’、F、f），以及P’波与QRS波的关系。找到P’波（心房波）弄清与QRS波的关系，算是找到分析心律失常的钥匙。（二

2、）要学会绘制梯形图借助梯形图来揭示心脏激动的起源点，以及激动传导过程中与QRS波的关系，这是分析心律失常的一种方法。梯形图绘制的方法如下根据需要分别划出4条平行线（3格）、5条平行线（4格）、6条平行线（5格）等，最常用的是4条平行线（3格）。在横格中标出激动的起源点（通常用圆黑点）以及激动传导经过各部位的斜线，如窦性（S）、窦房交界区（S—A）、心室（V）。激动起源点发生在心室，还需划出异位激动点（E）、异—室交界区（E—V）。代表传导的斜线越长，激动的传导越慢。代表定向传导的符号：∣=正常传导，﹨=传导时间，=定向传导阻滞，=逆向传导阻滞，=干扰脱节，=传导迟缓，=不全

3、性或完全性右束支阻滞，=不全性或完全性左束支阻滞，=左后或左前分支阻滞。通过上述分析，找到了心律失常诊断的钥匙，又绘成了梯形图，基本可以揭示心律失常的真相，犹如“山穷水覆疑无路，柳暗花明又一村”。二、分析心律失常时常遇到的心电现象（一）节律重整现象心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢节律点。即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的“犯罪”节律点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。上述节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢复到原有

4、节律的活动。这个从毁灭到再生的过程，称为节律重整现象。心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。心电图上常见的节律重整现象备用节律点（各种逸搏节律点）重整：备用节律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极而消失。然而备用节律点并不灰心，仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。当备用节律点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的窦性激动所侵入而“流产”。结果是备用节律点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。窦性节律

5、重整现象：窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、或“犯罪”节律点急不可耐的提前发放激动（各种室上早搏、心动过速），侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无效除极（灭活），而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律重整。窦性节律重整的间接证据，就是室上性早搏代偿间期不完全（图—1）。交界区节律重整现象：在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节，即P波和QRS波各按其频

6、率出现，房率≤室率。如果出现一个窦性P波夺获了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，这个过程就是交界区节律重整现象。心电图上的证据是，窦性激动夺获心室后的代偿间期（R—R’间期）等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期（R’—R’间期），即等周期代偿间期（图—2）。另一种情况是规整的R’—R’间期中，突然出现一个长的R’—R’间期，不是短R’—R’间期的整倍数，这个长R’—R’间期也是交界区节律重整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了交界区节律点，使交界区节律点重

7、整的另一种表现形式（图—3）。节律重整的心电图表现心电图上必须存在两个节律点。早搏后的代偿间期不完全。干扰性房室脱节或几乎完全性房室阻滞时，心室夺获后的R—R’间期=夺获心室前的R’—R’间期，即等周期代偿。或在规整的R’—R’间期中，突然出现一个长的R’—R’间期，但长R’—R’间期＜2个R’—R’间期。室性心动过速时，发生窦性夺获心室，夺获心室后的R—R’间期等于夺获心室前的R’—R’间期（等周期代偿），此为室性节律重整的表现。心房纤颤时，室性早搏后出现的类代偿间期，此为交界区传导功能重整的表现。节律重整的条件