民航事故案例分析方法

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1、黑匣子“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一，名为航空飞行记录器（FlightRecorder）。里面装有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的记录数据也能完好保存。世界上所有的空难原因都是通过黑匣子找出来的。民航事故案例分析一、事故调查的法规文件依据二、基本概念及事故调查

2、的目的、原则三、事故调查的程序四、事故调查报告一、事故调查的主要法规文件依据1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调查》（《国际民用航空公约》附件13）；2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》（CCAR—395—R1）自2007年4月15日起施行；3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—14648—93；1993年10月16日发布。二、基本概念及事故调查的目的、原则1、民用航空器事故的定义民用航空器事故，是指民用航

3、空器飞行事故和民用航空地面事故。民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。民航地面事故案例1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32万，构成一般航空地面事故。1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为1.5

4、X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面事故。2、事故调查的目的事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出安全建议，防止事故的再次发生。而不是为了分摊过失或责任。2、事故调查的原则（1）独立调查原则调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。（2）客观原则调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。（3）深入调查原则调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等。(4)全面原则调查不仅

5、应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安全的问题。准备阶段调查阶段分析阶段结束阶段审查阶段1.接报事故2.通知相关部门3、组建事故调查组4.赶赴现场1.现场调查2.专项验证、实验调查1.事故原因2.事故结论3.安全建议1.调查报告草案2.报告草案的审查3、调查报告的批准、发布1.总结、资料存档三、事故调查的程序准备阶段1—接报事故事故时间事故地点航空器经营人、类别、型号事故简要经过……接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故发生的时间、地点，航空器

6、运营人、类别、型号，事故简要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。准备阶段2—通知相关部门通知总局的各职能部门，与此次飞行有关的各单位通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时聘请的专家组成。准备阶段3—组建事故调查组准备阶段4—赶赴现场任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能完整的

7、事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。调查阶段1—现场调查询问了解事故有关情况事故时间发生经过现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管；事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像，调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，证人调查，航空医学调查等）调查阶段2—专项验证、实验调查情况如何？各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、验证工作，为事故原因综合分析提供依据。事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术原因培训原因安

8、全管理分析阶段1—原因分析分析阶段2—事故结论事故结论是对事故调查结果和在调查中确定的各种原因的陈述分析阶段3—安全建议安