民航事故原因及案例分析

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1、民航事故原因及案例分析2001年10月8FI米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。8056±升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减我们用组织事故理论一Reason模型对此事故案例进行分析。?完整事故链：待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分一碰巧II让的管制员一

2、很迷糊II移交协议的缺陷一碰巧II没冇被管理层发现。而8056和3983-碰巧II同时飞入该协议的一阴影II中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员一碰巧II忘记了己经脱波的3983也为数不多地一碰巧II没看雷达而指挥8056上升高度。巧合的是这两航班相距46公里碰巧II让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又一碰巧II没看TCAS就执行指令。曼彻斯特大学教授JamesReason在其著名的心理学专著《Humanerror》一书中首次提出该模型；Z后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason模型。该模型建立后迅速被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领

3、域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型Z—。-人为差错是一种结果，而不是原因-人为差错体现出了系统的隐性失效-解决办法：事前进行安全管理该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野,并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。组织事故理论一Reason模型该模型的内在逻辑：-事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺

4、陷集-事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的-但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生。第一次将组织与管理因素纳入事故起因分析，潜在不安全状况是由决策者、管理者和其他在时间和空间上与事故发生时间和空间上相隔甚远的人员造成的■形象地描述了各种因素之间的影响，任何要素的缺陷都可以被弥补，但任何要素的缺陷都增大了事故的可能性?揭示了任何企业都存在大量隐性失效这样一个真实的运行环境?REASON模型告诉我们，出事故是因为整个系统一生

5、病了II，解决了一为什么生病II的问题?REASON模型影响到事故刑事责任的认定？组织事故逻辑倒序分析:-纠正飞行冲突的行为-不安全行为本身-不安全行为的直接前提-组织的预防与监督-组织因素?纠正飞行冲突的行为：-主班管制员发现指令错误后的纠错行为基本止确尽管在这一事故征候屮主班本人负有不可推卸的责任，但主班的自我纠错行为避免了最悲惨的后果—这与2002年7月1日德国博登湖上空一图J54II与一波音・757II相撞事故中瑞士管制员的错误纠止行为形成对比？不安全行为：-REASON模型中的不安全行为分为两类：?差错：指没有达到预期结果的精神或身体行为，它包括决策差错

6、、技能差错和认知差错三个分类；?违规：指故意无视管制规则和规章的行为，按照违章的频率又可分为习惯性违规的和偶然违规两个分类。？本例中的不安全行为；管制员一随意下达上升指令H,属于注意力集中缺失和记忆错误导致的技能差错?按照航空心理学的定义，是空管操作中比较常见的情形意识丧失，它主耍是指运行人员对运行屮即时的、环境中相关因素的认知不同程度地丧失，包括对安全状况的认知缺失。?本事件中，管制员完全将提前脱波的3983航班遗忘，在主动询问8056是否需要上升高度的过程中显然没有意识到相对飞行的3983的存在,否则不会直接指挥8056上升到9600米。?不安全行为的直接前提

7、：-管制员没有通过雷达显示或进程单检查飞行冲突-管制员完全放弃了信息收集（观察雷达和检查进程单）和冲突判断，显然已经从正常工作程序上无意识地偏离-提供给管制员检查冲突的两个有效辅助手段（该区域管制未实行雷达管制）丧失了弥补作用。?组织预防与监督该空管站缺乏风险识别和风险控制的机制，预先发现问题、解决问题的过程管理能力存在明显缺陷，这突出表现在：监督不充分和对长期存在和暴露的问题没有进行纠止■监督不充分该区域与相临区域管制移交协议存在明显缺陷，管理层没有进行清理和纠正。协议要求航班飞越黄城导航台后就提前联系大连区调，管制员往往根据协议通知机组提前联系前方，并在机组通

8、报联系好前