循证医学实践指南

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1、循证医学实践指南临床实践指南以循证医学为基础的指南专家共识式指南以循证医学为基础的实践指南(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。http://www.nccn.orghttp://www.bcshguidelines.com/http://www.gu

2、ideline.gov/临床实践指南的意义提高医疗质量，合理诊断和治疗减少由于素质不同造成医疗水平的差异经成本-效果分析，减少医疗费用继续教育教材医疗质量检查依据医疗保险政策凭证具有具体指导意义(并非所有临床问题均可收集到系统综述，临床情况复杂性、可行性和政府政策)临床实践指南质量科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况科学性一项科学性强的指南应包括所有相关人群、干预措施和临床结果。临床结果不只是治愈率、病死率等硬指标，还指生活质量等患者关心的问题，检查费用、药物价格等经济学分析也应包括在内。指南中收集的文献应非常全面、系统，

3、应详细交待文献检索的方法，检索词、检索的数据库都应一一列出，最好包括手工检索这一步骤，以免遗漏文献。科学性应用的系统综述应有病例入选标准、排除标准、数据合并的合理性等介绍。随机对照试验（RCT）文献要注意随机方法是否正确、有无随机隐藏、样本量大小、失访率、疗程是否足够长等问题。实用性把指南中的结果应用于临床时还要进一步考虑实用性，即结果能否用于临床。患者的临床情况与指南中所述的情况是否相同，患者的价值观、经济条件、当地可得到的卫生资源等均影响了医疗决策。疾病负担、信仰、花费、障碍指南质量是否收集了所有最新的（过去12月内）的有关证据，并对其进行了分析、评价、分级是否对每一条推荐意

4、见标注了其依据的证据级别和相关文献出处证据收集、评价、合成EB临床实践指南的编制过程建立工作组：参加者：临床专家、临床科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家收集文献和系统评价：广泛收集不要遗漏，按临床流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级征求专家意见：ITP的临床实践指南，收集到证据多数是IV级、V级，不少诊断问题缺乏文献考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性）指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避正式文件印成

5、各种版本（全文，摘要，通俗本）定期修改临床实践指南证据来源最新多中心RCT文章以RCT为基础的系统综述设计很好的非RCT文章并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述（如AML165篇，WM1篇）纳入专家意见（ASH的ITP实践指南收集的581篇文献大多系临床病例分析）RAND积分法（ASH用于ITP）方法：设计1300个以上的临床情景和临床问题组成41页调查表对ITP的诊断治疗意见由工作组专家背对背打分：“应当给予”、“可给也可不给”、“不需要给予”、或“不应当给予”从1－9分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意计算平均积分平均积分意义1.0－3.0该项诊治意见不合适、不需要

6、3.01－6.99不能肯定是否合适或需要7.0－9.0该项诊治意见合适、必需按标准差来表示专家内部一致性A完全一致B高度一致C中度一致D中度不一致E高度不一致例：ITP诊断后3月，对糖皮质激素治疗无效，伴出血症状，血小板<30x109/L，可以进行脾切除（8.5,B），表明绝大多数专家认为在这个时机切脾是必须的。ITP诊断后6周，对糖皮质激素治疗无效，无出血症状，血小板<10x109/L，可以进行脾切除（7.5,C），表明多数专家认为在这个时机切脾是合适的，但相对上述诊断后3个月再切脾而言，有专家不同意早期切脾，意见一致性较差。证据分类类别证据来源I从多个设计很好的RCT通过me

7、ta分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验II至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的随机对照试验III来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性)IV来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析V来自病例报告和临床实例证据分级分级证据来源AI类证据或多个II、III、IV类证据，且结果均一致B来自II、III、IV类证据，结果基本一致C来自II、III、IV类证据，但结果不一致D缺乏证据或证据甚少如骨髓增生异常综合症