甲状腺疾病的外科治疗

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1、甲状腺疾病(ThyroidDisease)1位于第2~4气管软骨环前,翼状内分泌腺体,由峡部、两侧叶、锥体叶组成,两层被膜(固有~,外科~)2重约20--30克,由悬韧带连结于喉与气管起始部,随吞咽活动3血流丰富:上A(颈外A);下A(锁骨下A→甲状颈干)上V、中V(颈内V);下V(无名V),5ml/克/分钟4淋巴:沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经:喉返N:声带运动喉上N:内支-感觉;外支-环甲肌,声带紧张②甲状旁腺:及喉返神经关系密切(术中易损伤)。甲状腺解剖特点甲状腺生理1合成T4(90%)T3(10%),结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用:①耗

2、氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化(脑、骨骼)3生理调节:①下丘脑(TRH)→垂体(TSH)→甲状腺(T3、T4)轴②甲状腺内:高碘→甲状腺摄碘↑,T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓,T3、T4合成↓负反馈:①甲状腺素需要量↑(活动,妊娠,生长发育,寒冷)②甲状腺素合成障碍③缺碘病因1摄入碘缺乏:地方性~2甲状腺激素需要量增加:生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)发病机理1地方性:缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、T3/T4

3、↑2散发性:TSH↑对TSH敏感性↑TSH类似物其他生长因子3生理性:T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性:T3、T4合成↓→TSH↑单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)病理生理1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成:继发性甲亢4癌变临床表现1甲状腺肿大:弥漫性→结节性2压迫症状:气道、食道、血管、神经3继发甲亢:Plummer病4恶变:发生率4~17%单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)诊断1病史:高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像:大小不等功能不一的结节

4、4B超:体积↑、结节(实质、囊性、混合性)5X线:胸骨后甲状腺肿,气管受压6细针穿刺(FNAC)单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)预防去除病因:加碘盐治疗原则1生理性~:不须特殊治疗,海带、紫菜等2地方性~和散发性~:补碘:适于地方性~TSH抑制治疗:L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)单纯性甲状腺肿(SimpleGoiter)手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状:气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素:防止复发单纯性甲状腺肿

5、(SimpleGoiter)病因分型1原发性甲亢:Graves病,突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢:毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤甲亢的外科治疗病因原发性甲亢:病因不明,属自身免疫性疾病,95%患者血液中存在TSH类似物质,为IgG。长效甲状腺刺激物(Long-actingthyroidstimulatorLATS)甲状腺刺激免疫球蛋白(ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS)TSH受体的抗体(TRAb):与TSHR结合,抑制TSHTMAb,TGAb继发性甲亢:自主功能高功能腺瘤:自主功能

6、甲亢的外科治疗临床表现1甲状腺肿2高代谢症候群:烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑3突眼甲亢的外科治疗实验室检查1BMR测定:脉率+脉压差-111正常±10%,+20~30%轻度,+30~60%中度,+60%以上重度2摄131I率测定:↑,2h>25%,24h>50%3血清T3、T4测定:↑甲亢的外科治疗外科治疗指证:1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3压迫症状4胸骨后甲状腺肿5内科治疗半年以上无效者或复发者6怀疑恶变者早、中期妊娠有上述表现者甲亢的外科治疗甲亢的外科治疗禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者术前准备

7、1一般准备:镇静剂,心得安,洋地黄2术前检查:X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备:降低BMR先用硫脲类控制甲亢,后改服碘剂2周单用碘剂2~3周控制甲亢,若无效加用硫脲类单用心得安,或联合碘剂DuanXN:甲亢的外科治疗硫脲类:抑制T3、T4合成,抑制自身抗体产生缺点:使甲状腺充血碘剂:抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法:lugol氏液3滴Tid→16滴Tid10滴Tid或4~5滴Tid时间不能过长,<3周心得安:控制甲亢症状,20~60mgQ6h甲亢的外科治疗手术及术后注意事项麻醉:全麻处理上血管:紧贴上极处理下血管:离开腺体背

8、面,或紧贴腺体,或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术:切除80~90%,每叶留

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